I. Đại cương
– Dị dạng động – tĩnh mạch não (Arterio venous malformation – AVM) chỉ các tổn thương thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não kèm theo có mất mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi là ổ dị dạng (Nidus).
– Tỷ lệ vào khoảng 1/100.000 người trong một số nghiên cứu
– Tuổi: khoảng 80% trường hợp có biểu hiện lâm sàng trong độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, mặc dù có thể thấy ở cả trẻ em và người cao tuổi, còn khoảng 20% không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện ngẫu nhiên
– Giới: nhiều tác giả đưa ra những kết quả khác nhau nhưng hầu hết các tác giả đều khẳng định bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ
* Phân loại
– Dòng chảy cao:
+ Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
+ AVM màng mềm/nhu mô não (pial/parenchymal)
+ Bệnh lý mạch máu tăng sinh (Cerebral proliferative angiopathy)
+ Rò động tĩnh mạch màng cứng (Dural arteriovenous fistula – DAVF)
+ Rò động tĩnh mạch màng mềm (Pial arteriovenous fistula – PAVF)
+ Thông động mạch cảnh xoang hoang (Cavernous carotid fistula – FCC)
+ Dị dạng tĩnh mạch Galen (Vein of Galen Malformation)
– Dòng chảy thấp
+ Giãn mao mạch (Capillary telangiectasia)
+ Dị dạng mạch máu thể hang (Cavernous malformations)
+ Di dạng tĩnh mạch (Venous malformation)
  NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
  ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
  Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
  Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Dị dạng động – tĩnh mạch não được tạo bởi một búi mạch với đường nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, xen lẫn là tổ chức não teo. Không có mạng lưới mao mạch đệm giữa động mạch và tĩnh mạch, vì vậy máu chảy trực tiếp từ động mạch nuôi sang tĩnh mạch. Máu chảy từ khu vực động mạch có thành dày sang tĩnh mach có thành mỏng với áp suất lớn. Xu hướng của dị dạng này là sẽ tăng dần kích thước với nguy cơ về sau là chảy máu và thiếu máu não nhất là ở vị trí sâu như sát não thất, trong não thất, hậu quả gây tăng thần kinh đệm, triệu chứng thiếu sót thần kinh và động kinh. Máu từ động mạch có áp lực cao đổ thẳng vào tĩnh mạch là nơi có áp lực thấp lâu ngày gây giãn to các búi mạch, nguy cơ xuất huyết. – Vị trí: Dị dạng động – tĩnh mạch não chủ yếu ở trên lều chiếm tỷ lệ trong khoảng 70-93%. Dị dạng động – tĩnh mạch não được chia ra hai loại nông và sâu. Loại nông là các dị dạng ở vùng vỏ, dưới vỏ, bề mặt của não hoặc ở đáy các khe rãnh, có hình chóp nón. Loại sâu là các dị dạng nằm ở vùng chất trắng, thường ở cạnh các não thất, nhân xám trung ương, thể chai. Dị dạng động – tĩnh mạch não thường thấy nhiều nhất ở gần bề mặt vỏ não. Tuy nhiên có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào của não – Đây là bệnh dị dạng mạch bẩm sinh, các triệu chứng xuất hiện thường gặp ở người trẻ độ tuổi từ 10-30, được chia ra hai thể chưa vỡ và đã vỡ với bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Chảy máu não-màng não là biểu hiện hay gặp nhất trên lâm sàng. Các triệu chứng khác bao gồm động kinh, nhức đầu kéo dài, triệu chứng thiếu sót thần kinh, bệnh nhân nghe thấy tiếng thổi trong sọ. ở trẻ nhỏ có thể gặp suy tim, tràn dịch não với dị dạng có kích thước lớn – Nhức đầu: mặc dù là triệu chứng hay gặp nhất, nhưng Ýt có giá trị vì thường biểu hiện không điển hình và đặc trưng bởi nhức đầu kiểu vận mạch từng cơn rồi trở lại bình thường. – Hiện nay, phân độ tổn thương phổ biến nhất là của Spetzler R.F. và Martin.N.A đưa ra năm 1986, là cơ sở quan trọng cho chỉ định và tiên lượng điều trị phẫu thuật. Phân loại này dựa trên ba tiểu chuẩn: kích thước của ổ dị dạng, vị trí vùng có hoặc không có chức năng và tĩnh mạch dẫn lưu nông hoặc sâu. – Can thiệp nội mạch: Ống thông được đưa trực tiếp vào ổ dị dạng theo đường động mạch, tĩnh mạch hoặc chọc trực tiếp, sau đó đưa các vật liệu gây tắc vào ổ dị dạng để lấp tắc hoàn hoàn các ổ dị dạng. Tuy nhiên phụ thuộc vào kích thước vào kích thước mạch máu đến ổ dị dạng, nếu quả nhỏ không thực hiện được, thường phối hợp với xạ phẫu và phẫu thuật. – Xạ phẫu: Một chùm bức xạ hẹp tập trung liều cao vào các AVM và liều rất thấp đến các tổ chức xung quanh. Bức xạ này khiến các AVM teo dần trong khoảng vài tháng đến 2 năm. Là phương pháp an toàn, ít biến chứng, tuy nhiên trong thời gian đầu sau khi xạ phẫu khi ổ AVM chưa hoại tử hết vẫn có nguy cơ vỡ chảy máu. Các động mạch cấp máu cho não gồm bốn trục: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào trong sọ, hai hệ thống này nối với nhau tạo thành vòng nối đa giác Willis. Hai động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho các nhân xám trung ương, phần vỏ của mặt ngoài hai bán cầu, mặt dưới và 2/3 trước của các thuỳ trán. Các nhánh của động mạch đốt sống cấp máu cho 1/3 của mặt trong hai bán cầu, đồi thị và các cấu trúc của hố sau (thân não và tiểu não). Các trục động mạch này thường được nối với nhau qua đó cho phép khắc phục tuần hoàn khi có tắc một thân động mạch. – Động mạch cảnh trong là động mạch cấp máu chính trong hộp sọ. Từ phình cảnh, động mạch đi thẳng lên tới nền sọ chui qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá, lướt trên lỗ rách trước, qua xoang tĩnh mạch hang để tận hết ở phía trong mỏm yên trước bằng cách chia ra các nhánh tận cho não. – Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chia làm năm đoạn từ C1 đến C5: – Các ngành tận của động mạch cảnh trong gồm: – Động mạch thông sau: Từ chỗ nguyên uỷ của nó nơi xi-phông cảnh ngay chỗ nối C1- C2, động mạch chạy ra sau để nối với động mạch não sau cùng bên. Nguyên uỷ của động mạch này có thể có dạng một giãn hình bóng kích thước nhỏ thường dưới 3 mm và không nên nhầm với hình túi phình động mạch dạng túi. Động mạch tham gia vào cấp máu cho gian não bằng các nhánh bên rất nhỏ không thấy được trên phim chụp mạch não. – Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Hai động mạch hợp thành động mạch đốt sống ở trước hành não để tạo nên một trục động mạch duy nhất: động mạch thân nền. – Động mạch này được tạo nên do sự hợp lưu của hai động mạch đốt sống ở mặt trước hành não nơi bờ dưới của cầu não và tận hết ở ngang mức mỏm yên sau bằng cách chia hai ngành tận là các động mạch não sau. – Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch thân nền. * Không tiêm thuốc cản quang => Case lâm sàng 1: – Trường hợp AVM chưa vỡ: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: + Các mạch máu đến và đi có thể thấy khi chúng giãn, biểu hiện hình ống ngoằn ngoèo có tỷ trọng bằng hoặc tăng nhẹ so với tỷ trọng nhu mô não xung quanh. => Case lâm sàng 1: – Giảm tỷ trọng quanh ổ dị dạng gặp trong 25% do rối loạn thiếu máu. * Tiêm thuốc cản quang – Các động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu ngấm thuốc cản quang, biểu hiện hình ảnh dải ngoằn ngoèo có tỷ trọng tương đương tỷ trọng mạch máu. – Dựng hình 3D đánh giá ổ dị dạng: ổ nidus, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: => Case lâm sàng 13: => Case lâm sàng 14: => Case lâm sàng 15: * Động mạch nuôi và ổ dị dạng * Tĩnh mạch dẫn lưu => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: * Tổn thương phối hợp – Ổ dị dạng (nidus) có dạng hình tròn hoặc kéo dài với các mạch máu ngoằn ngoèo => hình ảnh búi giun “Bag of worms”, xung quanh là các tĩnh mạch dẫn lưu giãn. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Các giai đoạn khác nhau của ổ chảy máu cũng dễ dàng được phát hiện các xung cơ bản T1W, T2*, SWI. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Chụp cộng hưởng từ mạch máu não đặc biệt chương trình 3D TOF (Time of flight) cung cấp hình ảnh không gian 3 chiều của ổ dị dạng, cho thấy rõ hình ảnh của ổ dị dạng “nidus”, động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: * AVM ống sống => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Rò động mạch – màng cứng (Dural arteriovenous fistular- DAVF) là sự thông thương trực tiếp động mạch vào xoang tĩnh mạch màng cứng tại não hoặc tuỷ sống. Khác với dị dạng thông động tĩnh mạch não (arteriovenous malformation – AVM) là tình trạng thông thương trực tiếp các động mạch trong não với tĩnh mạch não gồm tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu – các tĩnh mạch này sẽ dẫn lưu về xoang tĩnh mạch màng cứng. – Nguyên nhân: ở người lớn, rò động mạch-tĩnh mạch mắc phải, hầu hết là sau huyết khối xoang màng cứng hoặc sau 1 tai nạn chấn thương; ở trẻ em chủ yếu do bẩm sinh. Các xoang thường bị ảnh hưởng nhất là xoang ngang, xoang sigmoid, xoang hang và xoang dọc trên. – Lâm sàng: Triệu chứng của rò động tĩnh mạch màng cứng rất đa dạng. Bệnh nhân có thể vào khám chuyên khoa mắt vì dấu hiệu lồi mắt, cương tụ kết mạc; khám chuyên khoa thần kinh, cấp cứu vì đau đầu, đột quỵ chảy máu não; chuyên khoa tai mũi họng vì nghe thấy tiếng thổi hoặc ù một bên tai; thậm chí nhiều bệnh nhân khám chuyên khoa tâm thần vì triệu chứng kéo dài không tìm được nguyên nhân… – Nguồn cấp máu: – Chẩn đoán hình ảnh: => Case lâm sàng 1: – DSA: Chụp động mạch số hoá xoá nền là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị bệnh. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: cấp máu từ ĐM mắt * Phân loại AVF (Cognard)* Giải phẫu bệnh
– Ổ dị dạng gồm 3 phần chính:
+ Các mạch đến: là các động mạch nuôi của ổ dị dạng, có thể có một hoặc nhiều mạch, các mạch này thường xuất phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ màng não. Các mạch đến có thể chỉ đi đến búi mạch hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kề bên. Có thể có các tổn thương kết hợp như loạn sản động mạch, phình mạch.
+ Búi mạch (ổ dị dạng – Nidus): là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các động mạch đến và các tĩnh mạch đi. Các mạch này có hình thái phức tạp, kích thước khác nhau. Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều phần nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch và được nuôi bởi một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch cùng tên.
+ Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm hai hệ thống nông và sâu. Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (tĩnh mạch vỏ não) thường đổ về các xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang…), các tĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não trong…).* Đặc điểm ổ dị dạng
– Kích thước:
+ Dị dạng động – tĩnh mạch não có kích thước từ vài milimet đến mức to chiếm gần tòan bộ bán cầu đại não. Spetzler R.F., Martin N.A. chia ba loại:
+ Loại nhỏ: có đường kính dưới 3 cm.
+ Loại trung bình: có đường kính từ 3 đến 6 cm.
+ Loại lớn: có đường kính trên 6 cm.
– Số lượng tổn thương
+ Dị dạng động – tĩnh mạch não rất hay gặp một ổ chiếm 98%; nhiều ổ chỉ chiếm 2%, thường phối hợp với loạn sản mạch hay giãn mạch chảy máu di truyền.
+ Giãn mạch chảy máu di truyền, còn gọi là hội chứng Osler-Weber-Rendu di truyền trội. Đặc điểm điển hình của ổ dị dạng là tổn thương nhỏ ở vùng vỏ có những mạch nuôi đơn lẻ hoặc tĩnh mạch dẫn lưu đơn lẻ.* Biểu hiện lâm sàng
– Động kinh: các cơn động kinh cục bộ hoặc cục bộ toàn thể hoá, cũng là biểu hiện thường gặp xảy ra khoảng 25 – 30% trường hợp, đặc biệt khi tổn thương nằm ở vùng vỏ não trên lều. Vị trí của dị dạng không phải thường xuyên tương ứng với vị trí động kinh; trong hầu hết các trường hợp nguyên nhân là do thiếu máu cục bộ ở não do hậu quả của hiện tượng đoạt máu, tăng áp lực ở hệ tĩnh mạch, những vùng tăng sinh thần kinh đệm, hay tổn thương từ ổ chảy máu não cũ thầm lặng trước đó.
– Các dấu hiệu thần kinh: sau nhức đầu cũng có thể để lại các dấu hiệu thần kinh như lác mắt, thiếu sót tháp nửa người kiểu thiếu máu não cục bộ.
– Chảy máu não-màng não: là triệu chứng biểu hiệu ban đầu chiếm tới 50-70% trong các trường hợp và không phụ thuộc vào kích thước của ổ dị dạng. Đa số là chảy máu trong nhu mô não nhất là chảy máu ở thùy não, chảy máu có thể xuất hiện và giữ nguyên giới hạn trong chất trắng tạo thành máu tụ trong não, nhưng có thể rò vào não thất hay có thể nguyên phát vào não thất và khoảng 33% thấy chảy máu ở khoang dưới nhện. Khác với vỡ túi phình động mạch não thường chảy máu dưới nhện trước tiên.
– Các triệu chứng lâm sàng khác:
+ Tăng áp lực trong sọ: thường gặp ở trẻ nhỏ, do “phình” tĩnh mạch Galen là tĩnh mạch dẫn lưu của một dị dạng. Tĩnh mạch này giãn nhiều gây cản trở lưu thông dịch não – tuỷ, biểu hiện thành từng đợt tăng áp lực trong sọ với các triệu chứng đi lại mất thăng bằng, nôn, phù gai thị.
+ Tiếng thổi trong não: do mạch dị dạng giãn hẹp không đều với lưu lượng dòng chảy cao làm xuất hiện tiếng thổi tâm thu, bệnh nhân nghe như có tiếng xay lúa.
+ Suy tim: dị dạng kích thước lớn, máu bị hút vào ổ dị dạng nhiều làm tim tăng co bóp, lâu ngày có thể dẫn đến suy tim , thường gặp ở trẻ nhỏ.* Phân độ tổn thương
– Độ tổn thương dị dạng động – tĩnh mạch não là tổng điểm của ba tiêu chuẩn, tổng điểm thấp nhất là 1 và cao nhất là 5, tương ứng có năm độ tổn thương (từ độ I đến độ V). Độ càng cao thì nguy cơ biến chứng và tử vong của bệnh nhân càng tăng và khả năng phẫu thuật cắt bỏ càng khó khăn và tỷ lệ di chứng và tử vong cũng càng cao
– Kích thước tổn thương
+ < 3cm: 1 điểm
+ 3-6cm: 2 điểm
+ > 6cm: 3 điểm
– Vị trí
+ Vùng không chức năng: 0 điểm
+ Vùng chức năng: 1 điểm
– Tĩnh mạch dẫn lưu
+ Bề mặt vỏ não: 0 điểm
+ Dẫn lưu sâu bất kỳ: 1 điểm* Phương pháp điều trị
– Phẫu thuật: Nguy cơ tai biến cao khi ổ AVM ở sâu và vị trí có chức năng quan trong.II. Giải phẫu ĐM não
1. Động mạch cảnh trong
+ Đoạn C5 (đoạn trước xoang, dưới yên): đoạn lên, chạy chếch lên cho tới chỗ bắt đầu gối đầu tiên của động mạch cảnh trong.
+ Đoạn C4 (đoạn gối): nằm giữa đoạn lên và đoạn ngang (C3)
+ Đoạn C3 (đoạn ngang): nằm giữa chỗ uốn cong 900 trước và sau.
+ Đoạn C2 (đoạn trên hang): động mạch ra khái xoang hang, có liên quan với thùy trán ở phía trên, với chéo thị và thần kinh thị giác ở phía trong. Đoạn C2 là đoạn gối trước, nằm giữa đoạn ngang và phần còn lại của động mạch cảnh trong xoang hang, kết thúc bằng đoạn C1.
– Động mạch cảnh trong cho một ngành bên quan trọng là động mạch mắt tách ra ở ngay trước nơi tận cùng của động mạch cảnh trong, rồi theo dây thần kinh thị giác qua lỗ thị giác vào ổ mắt nuôi nhẵn cầu và ổ mắt. Động mạch cảnh trong chia ra bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Hai động mạch thông sau nối với hai động mạch não sau của động mạch thân nền để tạo thành vòng nối đa giác Willis, các ngành này cấp máu cho não và màng não.
+ Động mạch não trước: Thân động mạch não trước gồm hai đoạn, đoạn đầu đi từ chạc ba mạch cảnh trong đến chỗ nối với động mạch thông trước, là đoạn trước của thông trước hay đoạn A1 hay còn gọi là động mạch não trước riêng. Đoạn hai là đoạn tiếp theo, đoạn sau thông trước hay đoạn A2 hay động mạch quanh thể trai. Cấp máu: từ đoạn A1 tách ra một mạng mạch đến cấp máu cho chéo thị và dây thần kinh thị và tách ra động mạch Heubner và các động mạch xuyên tạo nên một phần nhóm trong của các động mạch thị- vân; đoạn A2 tận hết bởi một loạt các nhánh bên đi vào sâu cấp máu cho đầu nhân đuôi và phần trước của vùng dưới đồi và các nhánh bên cho vùng vỏ não đảm bảo sự cấp máu cho mặt dưới và mặt trong của thuỳ trán cũng như phần trong của thuỳ đỉnh.
+ Động mạch mạch mạc trước: Sinh ra từ mặt sau của đoạn tận xi-phông cảnh (C1), phía trên của động mạch thông sau, động mạch đầu tiên chạy ở sau dải thị rồi vòng quanh các cuống não để tận hết ở đám rồi mạch mạch sừng thái dương của não thất bên. Động mạch này cấp máu cho móc hải mã, đuôi nhân đuôi và hạnh nhân, phần trong của bèo nhạt, cánh tay sau của bao trong, dải thị giác và thể gối ngoài.
+ Động mạch não giữa: Là động mạch quan trọng nhất của não cả về mặt kích thước lẫn giá trị chức năng bởi nó đảm trách nuôi dưỡng đầu và thân nhân đuôi, một phần lớn của bao trong (cánh tay trước, phần trên của gối bao trong và cánh tay sau), các bao ngoài và bao ngoài cùng và phần ngoài của mép trước. Động mạch não giữa chia làm bốn đoạn từ M1 tới M4:
// Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ chia đôi hoặc chia ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu-vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
// Đoạn M2: đoạn thùy đảo. ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius. ở đoạn này động mạch chia ra các nhánh động mạch trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
// Đoạn M3, M4: là nhánh từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.2. Động mạch đốt sống
– Chia ra làm bốn đoạn:
+ Đoạn từ nguyên uỷ cho tới chỗ động mạch chui vào lỗ ống động mạch ở mỏm ngang đốt sống: đoạn V1
+ Đoạn trong ống lỗ mỏm ngang từ C6 cho đến mặt dưới của lỗ mỏm ngang C2: đoạn V2.
+ Đoạn trong lỗ mỏm ngang từ C2 đến C1: đoạn V3.
+ Đoạn từ C1 cho đến khi tạo thành động mạch thân nền: đoạn V4, có bốn nhánh bên quan trọng sinh ra từ đoạn này (đoạn V4): động mạch tiểu não sau dưới, động mạch gai trước, động mạch gai sau, động mạch màng não sau.3. Động mạch thân nền
– Có ba đoạn:
+ P1: Đoạn đầu của động mạch não sau, nằm trong bể dịch não – tuỷ quanh cuống não.
+ P2: Đoạn nằm giữa động mạch thông sau và động mạch thân nền.
+ P3: Đoạn nằm trong khe cựa, động mạch ra nông để cho nhánh tận.4. Đa giác Willis
– Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm các mạch máu sau:
+ Đoạn ngang (A1) của hai động mạch não trước.
+ Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước.
+ Hai động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động mạch não sau cùng bên.
+ Đoạn ngang (P1) của hai động mạch não sau.5. CTA động mạch não
[gallery link="file" columns="5" ids="63924,63902,63903,63904,63905,63906,63907,63908,63909,63910"]III. Chẩn đoán hình ảnh
1. Chẩn đoán CLVT
– Trường hợp AVM đã vỡ: hình ảnh chảy máu nhu mô, chảy máu dưới nhện hoặc trong não thất. Vị trí khối máu tụ trong nhu mô gợi ý khu vực tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não.
+ Có thể hình ảnh sọ não bình thường do ổ dị dạng rất nhỏ. Chẩn đoán AVM nên đặt ra ở bệnh nhân trẻ có khối máu tụ, càng gợi ý hơn nếu kèm theo có vôi hóa (vôi hóa tĩnh mạch trong nidus) hoặc cấu trúc hình ống ngoằn ngoèo:
– Giãn não thất khu trú thứ phát do teo nhu mô não quanh ổ dị dạng, có thể kèm rộng các rãnh cuộn não kế cận.
– Ổ dị dạng (Nidus) ngấm thuốc mạnh thì động mạch.2. Chụp DSA
– Các động mạch nuôi ổ dị dạng gồm có hai dạng: cấp máu trực tiếp cho vùng thông như là các nhánh tận hoặc cấp máu gián tiếp cho vùng thông như là các nhánh bên theo hình răng lược khi đi qua ổ dị dạng.
– Ổ dị dạng là một khối gồm các động mạch nuôi bị dãn cuộn chặt vào nhau cấp máu cho một ổ dị dạng trung tâm.
– Các động mạch nuôi đôi khi thông trực tiếp với một hoặc nhiều các khoang mạch trong ổ dị dạng. Thường gặp hơn, chúng tạo thành một mạng đám rối của nhiều mạch nhỏ phân nhánh xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ dị dạng. Các khoang mạch này có thể là một hoặc nhiều khoang, có thể có phình động mạch trong ổ dị dạng, giả phình động mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu hoặc dãn tĩnh mạch trong ổ dị dạng.
– Có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu dãn từ ổ dị dạng.
– Gọi là thông động – tĩnh mạch khi cản quang làm hiện hình các tĩnh mạch dẫn lưu sớm một cách bất thường sau chụp mạch.
– Tĩnh mạch dẫn lưu dãn ngoằn ngoèo, đôi khi thấy phình tĩnh mạch nhất là dị dạng động tĩnh mạch ở nông. Nguyên nhân có thể do huyết khối, gập góc tĩnh mạch dẫn lưu đoạn gần.
Tổn thương mạch liên quan đến dòng chảy thứ phát sau tăng sản nội mạc là thường thấy:
+ Hẹp động mạch nuôi
+ Hẹp và dãn tĩnh mạch
+ Phình mạch liên quan dòng chảy: có thể nằm trong ổ dị dạng hoặc trên động mạch nuôi
+ Phình mạch loạn sản: xảy ra trên các mạch xa không liên quan đến ổ dị dạng3. Chẩn đoán MRI
– T1W / T2W: búi mạch máu ngoằn ngoèo với dấu hiệu dòng trống (flow voids).
– T1W tăng tín hiệu nếu có chảy máu.
– T2* / SWI: giảm tín hiệu nếu có chảy máu hoặc vôi hóa.
– Các vùng trống tín hiệu dòng chảy tốc độ cao trên T1W và T2W.
– Giãn mạch máu quanh tủy sống.
– Hình ảnh Nidus: trong tủy sống, dưới màng cứng ngoài tủy hoặc ngoài màng cứng.IV. Rò ĐM màng cứng
– Chiếm 10-15% dị dạng mạch não.
– Biến chứng: tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết não, chảy máu dưới nhện, phù não.
+ Vùng trên lều và phía ngoài: nhánh động mạch màng não giữa và động mạch thái dương nông của động mạch cảnh ngoài.
+ Hố sọ trước: nhánh sàng của động mạch mắt.
+ Xoang hang: nhánh động mạch cảnh trong, cảnh ngoài
+ Hố sọ sau: nhánh động mạch đốt sống, động mạch cảnh ngoài.
+ Hình ảnh tĩnh mạch vỏ não giãn ngoằn ngoèo nằm ở khoang dưới nhện.
+ Giãn bất thường nhánh động mạch nuôi, thông trực tiếp xoang tĩnh mạch màng cứng.
+ Ngấm thuốc sớm ở thì động mạch của xoang tĩnh mạch màng cứng.
+ Có thể có huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng.
+ Hình ảnh biến chứng: tụ máu dưới màng cứng, chảy máu não, chảy máu dưới nhện, phù não.
+ Thấy nhiều động mạch nuôi, hầu hết là từ các nhánh màng cứng hoặc nhánh xuyên xương của động mạch cảnh ngoài, nhưng cũng có thể từ động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống.
+ Các xoang tĩnh mạch liên quan thường có huyết khối.
+ Dòng chảy ngược có thể quan sát thấy trong các xoang màng cứng và tĩnh mạch vỏ não.
+ Trường hợp dAVF xâm lấn, các tĩnh mạch màng mềm có thể giãn, quanh co (có thể quy vào viêm tĩnh mạch).
Phân loại hình thái của rò động mạch màng cứng rất quan trọng, nó giúp xác định mức độ nguy hiểm của bệnh và xác định bệnh nhân nào cần điều trị để phòng nguy cơ chảy máu não. Có nhiều cách phân loại rò động mạch màng cứng theo các tác giả như Cognard, Borden, Barrow… trong đó phân loại theo Cognard được áp dụng rộng rãi vì nó giúp tiên lượng và chỉ định điều trị bệnh. Bảng phân loại này dựa trên dòng chảy tĩnh mạch dẫn lưu máu xuôi về tim hay có dòng trào ngược lên tĩnh mạch vỏ não. Có 5 type của dòng chảy tĩnh mạch trong đó type IIb; III; IV, V có dòng chảy vào tĩnh mạch vỏ não tuỳ mức độ nhiều hay ít sẽ gây nguy cơ vỡ tĩnh mạch vỏ não, chảy máu não là chỉ định điều trị càng sớm càng tốt.
– Type I: Xoang tĩnh mạch dẫn lưu xuôi dòng.
– Type IIa: Dòng chảy ngược vào xoang tĩnh mạch.
– Type IIb: Dòng chảy ngược vào tĩnh mạch vỏ não.
– Type III: Tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu trực tiếp và không giãn.
– Type IV: Tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu trực tiếp và giãn.
– Type V: Dò động mạch màng cứng-tủy.
Tài liệu tham khảo
* Dị dạng động tĩnh mạch não – GS.TS Phạm Minh Thông
* Dị tật động tĩnh mạch não – TS. Nguyễn Kim Chung
* Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations: What Clinicians Need to Know – Sasikhan Geibprasert, MD, Sirintara Pongpech, MD
* Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Diagnosis and Evaluation with 64–Detector Row CT Angiography – Chung-Wei Lee, MD, Adam Huang, PhD
* Angiographic and MRI/MRA Characterization of Intracranial Vascular Malformations: A Pictorial Review – Y. Z. Feliciano, W. Rivera-Hernandez, J. O. Zayas
* Tangled in the brain – an imaging review of high-flow cerebral vascular malformations – C. G. Iacoban, F. Bieniek, C. Klüner
* CT-Angiography of intracranial aneurysms and arteriovenous malformations – P. Piotrowicz; Toruń/PL
* Intracranial Vascular Malformations: A Pictorial Review – M. B. Bolina, U. Tazinaffo, L. Ramos
* Pediatric cerebral arteriovenous malformations (AVMs): The emergency to functional diagnosis – A. Cortes Campos, A. Sanchez-Montanez Garcia-Carpintero
* How a radiologist must report brain arteriovenous malformation radiographic featuers – M. G. Salehi, M. Joorabian, M. Abedini
* Tips and tricks you should know to suspect a dural arteriovenous fistula – I. G. Padilha, A. I. R. Araujo, F. Torres Pacheco
* Endovascular management of spinal cord pial arteriovenous malformations – N. Hammami, M. Matri, S. Kchaou
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 1/10/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 18/5/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 27/1/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 28/12/2022
cảm ơn anh chị