Di Căn Phổi | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

* Di căn nốt đơn độc

– Đặc điểm hình ảnh: Di căn dạng nốt đơn độc ít gặp; thường biểu hiện bằng nốt mờ tròn, bờ đều, ranh giới rõ, ở ngoại biên và vùng đáy phổi theo phân bố đường máu.
– U nguyên phát: Các ung thư nguyên phát thường gặp gồm ung thư đại trực tràng, sarcoma xương, ung thư thận, ung thư tinh hoàn, ung thư vú và u hắc tố; thường phát hiện ở người đã biết mắc ung thư ngoài phổi khi xuất hiện nốt phổi mới.

– Cạm bẫy:
+ Nốt nhỏ hoặc nằm ở thùy trên, sau bóng tim, sát rốn phổi hay vùng đáy phổi dễ bị bỏ sót do chồng hình.
+ Nốt phổi đơn độc ở người đã biết mắc ung thư ngoài phổi không mặc nhiên là di căn; cần cân nhắc ung thư phổi nguyên phát thứ hai vì hình ảnh X-quang đơn thuần không phân biệt chắc chắn hai khả năng này.
+ Di căn trong phế quản có thể gây dấu hiệu ngón tay đeo găng (finger-in-glove sign) do tắc phế quản và ứ đọng chất nhầy; dấu hiệu này không đặc hiệu cho di căn.

[gallery columns="5" link="file" ids="21716,21717,21718,21719,21720,21721,21722,21723,170081"]

– Đánh giá: Phim X-quang thẳng và nghiêng giúp tìm tổn thương; phim nghiêng có thể làm rõ tổn thương sau bóng tim và rốn phổi, nhưng nốt nhỏ, tương phản thấp vẫn dễ bị bỏ sót.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="46623,46624,46627,46626,46625"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47174,47173,47172,47171"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="48808,48811,48810,48809"]

* Di căn dạng nhiều nốt

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đây là dạng di căn phổi hay gặp nhất, thường biểu hiện bằng nhiều nốt tròn, bờ đều, ưu thế ở ngoại biên và vùng đáy phổi; tổn thương thường phân bố hai bên, phù hợp với đường lan theo máu.
+ Các nốt có kích thước tương tự gợi ý gieo rắc cùng đợt, còn kích thước không đồng đều có thể gợi ý gieo rắc qua nhiều đợt; khác biệt về tốc độ phát triển khiến kích thước không xác định chắc thời điểm gieo rắc.

[gallery columns="5" link="file" ids="21725,21726,21727,21730,21732"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67985,67986,67987,67988"]

– Kích thước các nốt:
+ Tổn thương trải từ các nốt nhỏ riêng rẽ đến các tổn thương lớn. Theo quy ước, nốt phổi có đường kính ≤ 3 cm, còn tổn thương > 3 cm được gọi là khối.
+ Nhiều nốt có thể hợp lưu và phát triển thành khối lớn. Nốt nhỏ hoặc chồng lấp có thể khiến X-quang đánh giá thấp số lượng và kích thước tổn thương; CT nhạy hơn để phát hiện và đo các nốt.
+ Vô số nốt nhỏ lan tỏa hai phổi có thể tạo hình ảnh dạng kê, giống lao kê.

[gallery link="file" columns="5" ids="171738,170235,170079,123251,123252,123253,123254,123255,123344"]

– Nốt đạn đại bác (cannonball metastases):
+ Là kiểu hình gồm nhiều nốt di căn lớn, tròn, bờ rõ; “lớn” là mô tả định tính, các nguồn đã kiểm tra không xác lập ngưỡng đường kính chuẩn hóa.
+ Cơ chế thường là gieo rắc đường máu: tế bào u theo tuần hoàn phổi đến mạng mao mạch, mắc lại rồi tăng sinh thành các nốt dạng khối.
+ Thường liên quan đến ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư nguyên bào nuôi; cũng có thể gặp trong ung thư đại trực tràng, vú, nội mạc tử cung, tuyến tiền liệt và một số ung thư tiêu hóa khác.

[gallery link="file" ids="171659,168608,21728,21733,127260,127517"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="96345,96346,96347,96348,96349,96350"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="102976,102979,102980,102981,102982,102983"]

* Di căn thể thâm nhiễm

– Di căn thể thâm nhiễm (lymphangitic carcinomatosis) là kiểu lan tràn của tế bào u trong hệ bạch huyết phổi:
+ Tế bào u có thể đến phổi theo đường máu rồi xâm nhập hệ bạch huyết, hoặc lan ngược từ hạch rốn phổi và trung thất.
+ Tổn thương lan dọc bạch mạch quanh bó mạch-phế quản, vách liên tiểu thùy và dưới màng phổi, gây dày mô kẽ.

– Nguyên nhân: Thường gặp từ ung thư vú, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư tụy và ung thư tuyến tiền liệt.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên X-quang, bó mạch-phế quản và mô kẽ có thể dày thô, không đều, tạo hình ảnh nốt lưới thô.
+ Tổn thương thường ở hai phổi, ưu thế vùng đáy; mức độ có thể không đối xứng hoặc chỉ biểu hiện một bên.
– Hạch rốn phổi, trung thất to hoặc tràn dịch màng phổi thường đi kèm.

– Phân biệt:
+ Phù phổi mô kẽ (interstitial pulmonary edema) thường có dày mô kẽ trơn láng, sung huyết mạch phổi và có thể kèm tim to; di căn theo đường bạch huyết thường dày mô kẽ dạng nốt, thô và không đối xứng.
+ Viêm phổi (pneumonia) thường biểu hiện bằng đám mờ phế nang khu trú, có thể có phế quản chứa khí và bệnh cảnh nhiễm trùng; di căn theo đường bạch huyết thiên về hình ảnh dày mô kẽ quanh bó mạch-phế quản và vách liên tiểu thùy.

[gallery columns="2" link="file" ids="34042,34043"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="48851,48850,48849"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="52949,52950,52951,52952"]

* Thâm nhiễm thành phế quản

– Cơ chế bệnh sinh: Có thể do xâm lấn trực tiếp từ u nhu mô phổi hoặc hạch rốn phổi, trung thất lớn, hoặc lan dọc niêm mạc phế quản như một biểu hiện của di căn theo đường bạch mạch.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương thường được xác định trên mô bệnh học; dày thành phế quản chỉ thấy trên X-quang ở một số ít trường hợp. CT đánh giá trực tiếp dày thành và hẹp lòng phế quản rõ hơn.
+ Hẹp hoặc tắc phế quản có thể gây ứ đọng chất nhầy ở đoạn xa, tạo các đám mờ phân nhánh theo phế quản hoặc dấu hiệu ngón tay đeo găng (finger-in-glove sign); có thể kèm xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn.
+ Dấu hiệu ngón tay đeo găng phản ánh chất nhầy ứ đọng trong lòng phế quản, thường phía sau chỗ hẹp hoặc tắc; dấu hiệu này không đặc hiệu cho di căn.

[gallery link="file" ids="21770,21771,21773,21774,34041,47648"]

* Đặc điểm nốt di căn

– Nốt di căn có thể vôi hóa:
+ Các nguyên phát liên quan gồm ung thư vú, sarcoma tạo xương (osteosarcoma), sarcoma sụn (chondrosarcoma), ung thư tuyến giáp — đặc biệt thể nhú — và ung thư tiết nhầy như ung thư đại trực tràng hoặc buồng trứng.
+ Vôi hóa có thể hình thành từ chất nền dạng xương/sụn hoặc chất nhầy của u; đôi khi xuất hiện trong nốt di căn sau điều trị.
+ Hình thái vôi hóa đa dạng, từ lấm tấm đến thô; kiểu vôi hóa đơn độc không xác định chắc chắn u nguyên phát.
+ Nốt phổi vôi hóa ở người có tiền sử ung thư không mặc nhiên lành tính; cần đối chiếu hình thái, phân bố, diễn tiến theo thời gian và bối cảnh điều trị.

[gallery columns="2" link="file" ids="13338,170090"]

– Tổn thương tạo hang:
+ Di căn tạo hang điển hình nhất liên quan đến ung thư biểu mô tế bào vảy, đặc biệt ở vùng đầu-cổ; cũng gặp trong ung thư biểu mô tuyến và sarcoma. Ung thư đại trực tràng, u hắc tố và ung thư thận đã được ghi nhận, nhưng không thuộc nhóm thường gặp nhất; ung thư phổi tế bào nhỏ không nên nêu như một nguyên nhân điển hình.
+ Hang thường nằm trong nốt hoặc khối có thành dày, không đều; đôi khi thành mỏng, nhất là trong di căn sarcoma hoặc ung thư biểu mô tuyến.
+ Hoại tử trung tâm u là cơ chế thường gặp; xâm lấn phế quản gây cơ chế van một chiều cũng có thể góp phần tạo hang.
+ Hang có thể xuất hiện sau hóa trị do hoại tử u, đôi khi gợi ý đáp ứng điều trị một phần, không mặc nhiên là tiến triển.
+ Hình ảnh tạo hang không đặc hiệu; ở người bệnh ung thư vẫn cần nghĩ đến nhiễm trùng trong chẩn đoán phân biệt.

[gallery link="file" ids="13340,170073,172817"]

– Tổn thương chảy máu:
+ Thường liên quan đến di căn từ các u giàu mạch như ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma), ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư tuyến giáp; u hắc tố, sarcoma mạch máu (angiosarcoma) và sarcoma tạo xương cũng có thể gây xuất huyết quanh u.
+ Trên CT, xuất huyết quanh nốt hoặc khối có thể tạo quầng kính mờ bao quanh, gọi là dấu hiệu quầng kính mờ (CT halo sign).
+ Dấu hiệu này không đặc hiệu cho xuất huyết; quầng kính mờ cũng có thể do tế bào u lan dọc vách phế nang hoặc do nhiễm trùng, nhất là nấm xâm lấn ở người suy giảm miễn dịch.

* Tràn khí màng phổi

– Tràn khí màng phổi (pneumothorax) có thể xảy ra khi ổ di căn dạng hang hoặc nang sát màng phổi hoại tử, vỡ vào khoang màng phổi; có thể hình thành rò phế quản-màng phổi.
– Biến chứng này thường liên quan đến di căn sarcoma, đặc biệt sarcoma xương như osteosarcoma.
– Trên X-quang ngực tư thế đứng, có thể thấy đường màng phổi tạng và mất các vân mạch phổi ở ngoại vi; trên phim nằm ngửa, dấu hiệu rãnh sâu (deep sulcus sign) có thể là manh mối.
– CT nhạy hơn khi tràn khí lượng ít hoặc khu trú, đồng thời giúp xác định ổ di căn sát màng phổi liên quan.

* Xuất huyết quanh nốt di căn

– Trên CT, xuất huyết quanh nốt đặc có thể tạo quầng kính mờ bao quanh, gọi là dấu hiệu quầng kính mờ (halo sign); đây thường là biểu hiện xuất huyết quanh u nhưng không phải lúc nào cũng do xuất huyết.
– Nguyên nhân: Thường liên quan đến di căn từ các u giàu mạch như ung thư nguyên bào nuôi, sarcoma mạch máu, sarcoma tạo xương và u hắc tố; cũng có thể gặp trong ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư tuyến giáp.
– Phân biệt:
+ Viêm phổi (pneumonia): thường có đám mờ phế nang hoặc kính mờ phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng, thay vì chỉ có quầng kính mờ quanh một nốt đặc.
+ Nhiễm nấm xâm lấn (invasive fungal infection): có thể gây nốt hoặc khối kèm quầng kính mờ, nhất là ở người suy giảm miễn dịch; cần đối chiếu yếu tố nguy cơ và xét nghiệm vi sinh.
+ Ung thư biểu mô tuyến phổi nguyên phát (primary lung adenocarcinoma): quầng kính mờ có thể do tế bào u lan dọc vách phế nang, không nhất thiết do xuất huyết; tổn thương tồn tại hoặc tăng thành phần đặc khi theo dõi cần được lưu ý.

* Huyết khối do u

– Thuyên tắc động mạch phổi do u (pulmonary tumor embolism) là tình trạng tế bào hoặc mảnh u làm tắc lòng mạch, khác với huyết khối thông thường.
– Nguyên nhân: Các ung thư nguyên phát liên quan gồm ung thư vú, ung thư dạ dày, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư nguyên bào nuôi.
– Tổn thương thường ở động mạch phổi nhỏ đến trung bình và tiểu động mạch; tắc động mạch lớn ít gặp nhưng có thể gây tắc mạch phổi cấp, nhồi máu phổi ngoại vi hoặc tử vong.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Chỉ một số ít trường hợp thấy trực tiếp mô u trong lòng động mạch trên CT; các dấu hiệu gián tiếp gồm giãn nhiều động mạch ngoại vi dưới phân thùy và đám mờ hình nêm ngoại vi do nhồi máu.
+ Tắc các động mạch nhỏ có thể tạo kiểu hình cây nảy chồi do mạch máu (vascular tree-in-bud pattern).
– Phân biệt: Viêm tiểu phế quản nhiễm trùng (infectious bronchiolitis) cũng có thể tạo kiểu hình cây nảy chồi; dấu hiệu gợi ý nguồn gốc mạch máu là các nhánh giãn không đều và có thể lần theo động mạch trên các mặt phẳng tái tạo hoặc ảnh MIP.

[gallery columns="2" link="file" ids="21765,21766"]

* Đặc điểm u nguyên phát

– Ung thư phổi:
+ Hai tổn thương phổi đồng thời có thể là hai ung thư nguyên phát riêng biệt hoặc di căn nội phổi; không thể phân biệt chỉ dựa vào số lượng hay vị trí đối bên.
+ Di căn phổi đối bên ở ung thư phổi tế bào nhỏ được nêu khoảng 8% tại thời điểm chẩn đoán; tỷ lệ phụ thuộc quần thể và tiêu chí phân giai đoạn.
+ Ung thư biểu mô tuyến phổi có kiểu phát triển dọc vách phế nang (lepidic growth pattern) có thể lan nhiều ổ, hai bên phổi, với hình ảnh nốt kính mờ, đông đặc hoặc hỗn hợp.

– Ung thư thận:
+ Di căn có thể biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều nốt, đôi khi tăng trưởng chậm và xuất hiện muộn sau điều trị u nguyên phát.
+ Di căn nội phế quản có thể gây tắc lòng phế quản và xẹp phổi một phần hoặc toàn bộ ở phía xa.
+ Hạch rốn phổi hoặc trung thất to mà chưa thấy nốt nhu mô phổi có thể gặp nhưng không phải kiểu biểu hiện điển hình nhất.

– Ung thư đại trực tràng:
+ Phổi là vị trí di căn thường gặp thứ hai sau gan.
+ Tỷ lệ di căn phổi dạng một nốt được nêu khoảng 35%; cần hiểu theo quần thể và mẫu số của nghiên cứu.

– Ung thư biểu mô tế bào gan: Phổi là vị trí di căn ngoài gan thường gặp nhất; một tổng quan ghi nhận khoảng 47% trong các trường hợp di căn ngoài gan, không phải 47% tổng số người mắc ung thư biểu mô tế bào gan. Xâm lấn mạch máu trong gan liên quan với nguy cơ di căn xa.

– Ung thư vú:
+ Di căn theo đường máu thường biểu hiện bằng nốt nhu mô; lan theo bạch mạch gây thâm nhiễm mô kẽ và có thể lan ngược từ hạch rốn phổi, trung thất đến phổi hoặc màng phổi.
+ Di căn nội phế quản cũng có thể gặp.
+ Tràn dịch màng phổi thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, hay một bên và cùng bên tổn thương, nhưng vị trí một bên không phải dấu hiệu đặc hiệu.

– Ung thư tuyến giáp:
+ U nguyên phát tiến triển tại chỗ có thể xâm lấn trực tiếp khí quản. Di căn phổi có thể biểu hiện bằng nốt nhỏ, dạng kê hoặc dạng thâm nhiễm; có thể kèm di căn hạch cổ.
+ Ung thư tuyến giáp thể nang thường lan theo đường máu đến phổi và xương, có thể tạo nốt phổi lớn hơn.

– U hắc tố: Tỷ lệ di căn đến phổi được báo cáo khoảng 18–36%, thay đổi theo quần thể và mẫu số nghiên cứu; có thể biểu hiện bằng một hoặc nhiều nốt.

– Ung thư cổ tử cung:
+ Tỷ lệ di căn phổi thay đổi theo quần thể: một nghiên cứu SEER ghi nhận 4,33% tại thời điểm chẩn đoán; các nghiên cứu được tổng quan báo cáo khoảng 4,16–7,7%.
+ Di căn phổi ít gặp hơn ở ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) giai đoạn sớm; mô học không phải tế bào vảy, giai đoạn tiến xa, di căn hạch và độ biệt hóa kém liên quan với nguy cơ cao hơn. Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) không đồng nghĩa với di căn phổi bất kể giai đoạn.
+ Di căn thường biểu hiện bằng nhiều nốt.

– Ung thư buồng trứng:
+ Tỷ lệ di căn phổi được nêu khoảng 50%, nhưng cần xác định mẫu số; không gộp di căn nhu mô phổi với di căn màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
+ Tràn dịch màng phổi là một biểu hiện lồng ngực có thể gặp; lan qua hệ bạch mạch cơ hoành từ bệnh phúc mạc là một cơ chế, và tràn dịch có thể xuất hiện mà không có nốt di căn nhu mô phổi.
+ Di căn màng phổi có thể lan liên tục hoặc qua bạch mạch cơ hoành; di căn nhu mô phổi cũng có thể theo đường máu.

– Ung thư tuyến tiền liệt:
+ Tỷ lệ di căn phổi thay đổi theo cách xác định: một loạt bệnh nhân giai đoạn cuối ghi nhận 5,7% trên lâm sàng và 25% tại giải phẫu bệnh.
+ Di căn xương dạng đặc xương là hình ảnh thường gặp.

– Ung thư xương:
+ Di căn phổi thường biểu hiện bằng nhiều nốt ở hai bên.
+ Nốt di căn có thể vôi hóa, đặc biệt trong sarcoma tạo xương hoặc sarcoma sụn.

III. Chẩn đoán CLVT

– CT ngực lát cắt mỏng là phương thức lựa chọn để phát hiện và đánh giá di căn phổi, đặc biệt các nốt nhỏ; đối chiếu với lần chụp trước giúp xác định thay đổi theo thời gian.
– Kiểu thường gặp là nhiều nốt đặc tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kích thước khác nhau, phân bố ngẫu nhiên ở hai phổi, ưu thế ngoại vi và vùng đáy. Có thể thấy dấu hiệu mạch máu đi vào nốt (feeding vessel sign), nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu cho di căn.
– Di căn cũng có thể biểu hiện bằng một nốt đặc đơn độc: ở người có ung thư ngoài phổi, không mặc nhiên xem nốt đơn độc là di căn; cần xét đến ung thư phổi nguyên phát thứ hai và tổn thương lành tính, đồng thời đối chiếu mô học u nguyên phát, hình thái nốt và diễn tiến trên các lần chụp.

[gallery columns="4" link="file" ids="123372,158878,21751,21752,21753,21754,21755,21756,21757,21758,21759"]

– Di căn thể kê (miliary metastases):
+ Trên CT, nốt thường rất nhỏ, khoảng 1–4 mm; một số tổng quan mô tả khoảng 3–5 mm nên ngưỡng kích thước thay đổi theo nguồn.
+ Các nốt thường rõ bờ, phân bố ngẫu nhiên khắp hai phổi, không ưu thế vùng; kiểu phân bố này phù hợp với lan tràn theo đường máu.
+ Các nguyên phát liên quan gồm ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid carcinoma), ung thư biểu mô tế bào thận, u hắc tố, ung thư nguyên bào nuôi, sarcoma tạo xương (osteosarcoma) và ung thư buồng trứng; ung thư tụy cũng có thể gặp nhưng ít điển hình hơn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="27259,27260,27261,27262"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47079,47078,47080,47081"]

– Dấu hiệu mạch máu đi vào nốt (feeding vessel sign):
+ Trên CT lát cắt mỏng, một nhánh mạch phổi có thể hướng vào hoặc trông như đi vào nốt; tái tạo đa mặt phẳng và ảnh MIP giúp xác định đường đi của mạch. Mạch có thể đi vòng quanh nốt hoặc là tĩnh mạch phổi, không phải lúc nào cũng thực sự đi vào nốt.
+ Dấu hiệu này có thể gặp ở di căn theo đường máu nhưng không đặc hiệu; hình ảnh mạch hướng vào nốt không chứng minh tế bào u bị giữ lại tại đó hay nhánh mạch trực tiếp nuôi u.
– Phân biệt:
+ Thuyên tắc nhiễm khuẩn phổi (septic pulmonary embolism) cũng có thể tạo hình ảnh tương tự; thường kèm nhiều nốt ngoại biên, đám mờ hình nêm hoặc tạo hang trong bệnh cảnh nhiễm trùng.
+ Viêm mạch máu phổi (pulmonary vasculitis) có thể gây nốt hoặc đám mờ do xuất huyết; cần đối chiếu tổn thương mạch và biểu hiện viêm mạch toàn thân.

– Nốt di căn có thể tạo hang do hoại tử trung tâm khi tốc độ phát triển u vượt quá khả năng tưới máu:
+ Trên CT, thành hang thường dày, không đều; tuy nhiên, hang thành mỏng vẫn có thể gặp, nhất là trong di căn sarcoma hoặc ung thư biểu mô tuyến.
+ Hang mới xuất hiện trong hoặc sau hóa trị có thể do hoại tử u liên quan điều trị và gợi ý đáp ứng một phần, không nhất thiết là tiến triển bệnh.
– Phân biệt:
+ Ung thư phổi nguyên phát tạo hang (cavitating primary lung cancer) cũng có thể có thành hang dày, không đều; hình thái đơn độc không đủ để phân biệt với di căn.
+ Lao phổi (pulmonary tuberculosis) thường ưu thế thùy trên và có thể kèm các nốt vệ tinh hoặc kiểu hình cây nảy chồi.
+ Thuyên tắc nhiễm khuẩn phổi (septic pulmonary embolism) thường gây nhiều nốt ngoại biên, có thể tạo hang hoặc kèm đám mờ hình nêm; cần đối chiếu dấu hiệu và ổ nhiễm trùng.

[gallery columns="4" link="file" ids="21746,21747,69868,21742,21743,123352,123378"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="172816,172817,172818,172819,172820"]

– Nốt di căn có thể vôi hóa, dễ nhầm với u hạt lành tính: Trên CT, vôi hóa di căn có thể lấm tấm, vô định hình, dạng lưới hoặc lệch tâm; u hạt lành tính thường có vôi hóa đặc trung tâm, lan tỏa hoặc dạng lớp, nhưng hình thái có thể chồng lấp.

[gallery link="file" ids="21741,21748,21749,123354,123356,123388"]

– Trên CT, nốt đặc di căn giàu mạch có thể được bao quanh bởi quầng kính mờ do xuất huyết quanh u, tạo dấu hiệu quầng kính mờ (halo sign). Dấu hiệu này không đặc hiệu cho xuất huyết: đôi khi quầng mờ do tế bào u lan dọc vách phế nang.

[gallery link="file" ids="21763,123358,123390"]

– Thâm nhiễm mô kẽ quanh bó mạch-phế quản do lan theo bạch huyết (lymphangitic carcinomatosis):
+ Trên CT, mô kẽ quanh bó mạch-phế quản dày trơn láng hoặc dạng nốt, thường kèm dày vách liên tiểu thùy; cấu trúc tiểu thùy thứ cấp thường còn được bảo tồn.
– Phân biệt:
+ Viêm phế quản (bronchitis): chủ yếu dày thành phế quản, có thể kèm nút nhầy hoặc dấu hiệu viêm đường thở; không đồng nhất với dày mô kẽ quanh bó mạch-phế quản.
+ Phù phổi kẽ (interstitial pulmonary edema): thường gây dày mô kẽ trơn láng, tương đối đối xứng hai bên; có thể kèm dày vách liên tiểu thùy, tim to hoặc tràn dịch màng phổi.

– Thâm nhiễm hệ bạch huyết (lymphangitic carcinomatosis) do tế bào u lan theo các kênh bạch mạch quanh bó mạch-phế quản và vách liên tiểu thùy. Trên CT, biểu hiện bằng dày mô kẽ trơn láng hoặc dạng nốt; cấu trúc tiểu thùy phổi thứ cấp thường còn được bảo tồn. Hình ảnh có thể giống phù phổi kẽ, nhưng riêng đặc điểm bảo tồn cấu trúc tiểu thùy không đủ để phân biệt.

[gallery link="file" ids="123348,34048,123350"]

– Tràn khí màng phổi có thể do ổ di căn dạng hang hoại tử ở ngoại vi vỡ vào khoang màng phổi, đôi khi tạo rò phế quản-màng phổi. Nếu lượng khí ít, dấu hiệu trên X-quang ngực thẳng có thể kín đáo; CT nhạy hơn để xác nhận và tìm ổ di căn liên quan.

[gallery link="file" ids="123362,123366,21762"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

1. Nốt đơn độc

– Định nghĩa: Nốt phổi đơn độc (solitary pulmonary nodule) là đám mờ khu trú đơn lẻ, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính ≤ 3 cm và được bao quanh hoàn toàn bởi nhu mô phổi; không kèm xẹp phổi, hạch rốn phổi/trung thất to hoặc tràn dịch màng phổi. Tổn thương > 3 cm được gọi là khối (mass).

– Ác tính:
+ Ung thư phổi nguyên phát (primary lung cancer): bờ tua gai hoặc vị trí thùy trên làm tăng nghi ngờ, nhưng hình thái đơn độc không đủ xác định ác tính.
+ Di căn phổi (pulmonary metastasis): cân nhắc tiền sử, mô học và giai đoạn u ngoài phổi; nốt đơn độc không mặc nhiên là di căn.

– Lành tính:
+ U hạt nhiễm trùng (infectious granuloma), thường liên quan lao phổi (pulmonary tuberculosis) hoặc nhiễm nấm (fungal infection); tần suất thay đổi theo dịch tễ địa phương.
+ Hạch trong phổi (intrapulmonary lymph node) là nguyên nhân lành tính thường gặp, nhất là nốt nhỏ sát khe liên thùy.
+ U mô thừa (hamartoma): mỡ trong nốt hoặc vôi hóa kiểu bắp rang gợi ý.
+ Trong một tổng quan về nốt lành tính, khoảng 80% là u hạt hoặc hạch trong phổi, 10% là u mô thừa và 10% là nguyên nhân lành tính khác; đây không phải tỷ lệ áp dụng cho mọi quần thể.

– Tổn thương khác có thể giả dạng nốt:
+ Nang phổi (pulmonary cyst): là tổn thương dạng nang, không phải nốt đặc.
+ Dị dạng động-tĩnh mạch phổi (pulmonary arteriovenous malformation): có thể nhận diện nhờ động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu trên CT.
+ Xẹp phổi tròn (rounded atelectasis): thường sát màng phổi, có thể kèm bệnh lý màng phổi và các cấu trúc mạch-phế quản cong vào tổn thương.
+ Nhồi máu phổi (pulmonary infarction): có thể tạo đám mờ ngoại vi sát màng phổi; cần xét trong bối cảnh thuyên tắc phổi.

* Phân biệt tổn thương nốt đơn độc:

– Lâm sàng:
+ Nguy cơ ác tính tăng theo tuổi; hút thuốc, phơi nhiễm nghề nghiệp như asbestos, radon hoặc uranium, tiền sử ung thư và tiền sử gia đình cũng cần được xem xét.
+ Ung thư phổi nguyên phát hiếm gặp ở người trẻ, đặc biệt dưới 35 tuổi; dưới 30 tuổi làm giảm nguy cơ này nhưng không đủ để kết luận nốt lành tính. Nguy cơ thường cao hơn sau 40 tuổi, song không có ngưỡng tuổi nào tự nó xác định bản chất nốt.
+ Tiền sử ung thư ngoài phổi làm tăng khả năng di căn, nhưng nốt đơn độc vẫn có thể là ung thư phổi nguyên phát thứ hai hoặc tổn thương lành tính.

– Hình thái tổn thương trên CT:
+ Phân loại nốt thành kính mờ thuần túy (pure ground-glass nodule), bán đặc (part-solid nodule) và đặc (solid nodule).
+ Nốt đặc ác tính thường tăng trưởng nhanh hơn nốt kính mờ thuần túy, nhưng tốc độ tăng trưởng đơn độc không xác định được ác tính; tổn thương viêm cũng có thể tăng kích thước nhanh.
+ Nốt kính mờ thuần túy tồn tại có thể thuộc phổ ung thư biểu mô tuyến và tiến triển chậm; nốt bán đặc, nhất là khi thành phần đặc tăng, gợi ý nguy cơ xâm lấn cao hơn.

[gallery columns="5" link="file" ids="22405,22407,22408,22409,22410,22411,22413,22412,22406"]

– Dạng vôi hóa:
+ Gợi ý lành tính gồm vôi hóa lan tỏa, trung tâm, dạng lớp/vòng đồng tâm và dạng bỏng ngô; dạng bỏng ngô, nhất là khi kèm mỡ trong nốt, gợi ý u mô thừa (hamartoma).
+ Vôi hóa lấm tấm, dạng chấm, vô định hình, lệch tâm hoặc không đều làm tăng nghi ngờ ác tính nhưng không đặc hiệu. Di căn sarcoma tạo xương (osteosarcoma) hoặc sarcoma sụn (chondrosarcoma) vẫn có thể vôi hóa rõ.

– Đậm độ mỡ:
+ Mỡ đại thể trong nốt trên CT gợi ý u mô thừa (hamartoma); tổn thương này thường bờ nhẵn, rõ, nhưng không phải u mô thừa nào cũng có đậm độ mỡ nhận diện được.
+ Viêm phổi do mỡ ngoại sinh (exogenous lipoid pneumonia) cũng có thể biểu hiện bằng tổn thương chứa mỡ dạng kính mờ, đông đặc, nốt hoặc khối; tiền sử hít sặc hay tiếp xúc với chế phẩm dầu có thể giúp định hướng.
+ U mô thừa là một nguyên nhân lành tính thường gặp, nhưng không nên xếp cố định là “nguyên nhân thường gặp thứ ba” của mọi nốt đơn độc; tỷ lệ thay đổi theo quần thể và mẫu số.

[gallery columns="4" link="file" ids="22379,22380,22381,22382,22383,22384,22385,22386"]

– Hoại tử tạo hang:
+ Đo độ dày tối đa của thành hang, không chỉ đo phần mỏng nhất; đồng thời đánh giá bờ trong, bờ ngoài và nhu mô quanh hang.
+ Thành trong không đều hoặc dạng nốt làm tăng nghi ngờ ác tính; đông đặc hoặc nốt vệ tinh quanh hang có thể gợi ý nhiễm trùng, nhưng các dấu hiệu này không phân biệt tuyệt đối.
+ Trong một loạt 65 hang đơn độc, độ dày tối đa ≤ 4 mm đi kèm tổn thương lành tính ở 92%; với độ dày 5–15 mm, 51% lành tính và 49% ác tính; trên 15 mm, 95% ác tính. Đây là số liệu của một nghiên cứu, không phải ngưỡng chẩn đoán áp dụng cho mọi trường hợp.

– Khí trong tổn thương:
+ Các ổ sáng nhỏ dạng bọt khí/giả hang (bubble-like lucencies/pseudocavitation) trong nốt có thể gặp ở ung thư biểu mô tuyến phổi; làm tăng nghi ngờ nhưng không đồng nghĩa với hang thật hoặc xác định chẩn đoán.
+ Dấu hiệu phế quản chứa khí (air bronchogram) là các nhánh khí phế quản hiện rõ trong nốt hoặc đám mờ; gặp cả trong ung thư phổi và viêm phổi nên không đặc hiệu.
– Phân biệt:
+ Ung thư biểu mô tuyến phổi (pulmonary adenocarcinoma): nốt kính mờ hoặc bán đặc tồn tại, có ổ sáng dạng bọt khí hay phế quản bất thường, làm tăng nghi ngờ; cần đối chiếu CT theo dõi và bối cảnh lâm sàng.
+ Viêm phổi (pneumonia): bệnh cảnh khởi phát cấp với triệu chứng nhiễm trùng và tổn thương thay đổi hoặc thoái lui khi theo dõi gợi ý hơn; vẫn có thể chồng lấp với ung thư biểu mô tuyến dạng viêm phổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="22393,22402,22403,22404"]

– Đường bờ:
+ Bờ tua gai hoặc thùy múi, khía và co kéo màng phổi làm tăng nghi ngờ ác tính; độ dài tua gai không tự nó định lượng nguy cơ.
+ Dải mô mềm kéo từ nốt tới màng phổi (pleural tag) có thể đi kèm co kéo màng phổi, nhưng không đặc hiệu cho ác tính.
+ Bờ nhẵn, rõ thường gợi ý lành tính nhưng không loại trừ ác tính; di căn theo đường máu cũng có thể có bờ nhẵn, rõ.

[gallery columns="4" link="file" ids="22392,22399,22398,22395,22396,22397,22401"]

– Kích thước nốt:
+ Nguy cơ ác tính nhìn chung tăng theo đường kính, nhưng các mốc < 4 mm, 4–10 mm và > 10 mm không phải ranh giới chẩn đoán tuyệt đối; cần xét cùng nguy cơ lâm sàng và hình thái CT.

– Vị trí nốt:
+ Ung thư phổi nguyên phát thường gặp ở thùy trên; vị trí thùy trên bên phải không đủ để xác định ác tính.
+ Di căn theo đường máu thường ưu thế ngoại vi và vùng đáy phổi, nhưng phân bố thay đổi theo đường lan tràn và u nguyên phát.

– Tốc độ phát triển:
+ Với nốt gần hình cầu, đường kính tăng khoảng 25% tương ứng thể tích gần gấp đôi; nên so sánh các lần CT có kỹ thuật đo tương đồng.
+ Thời gian tăng gấp đôi ngắn làm tăng nghi ngờ nhưng không đặc hiệu: tổn thương viêm có thể tăng nhanh, còn ung thư biểu mô tuyến dạng kính mờ có thể tiến triển chậm.
+ Không có khoảng thời gian tăng gấp đôi cố định để xác định ác tính; ổn định trong thời gian dài cũng không loại trừ hoàn toàn tổn thương ác tính dưới đặc.

2. Tổn thương đa ổ

* Thuyên tắc nhiễm khuẩn phổi (septic pulmonary embolism)
– Nguồn nhiễm thường gồm viêm nội tâm mạc phải (right-sided infective endocarditis), catheter hoặc dụng cụ nội mạch nhiễm khuẩn và viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn.
– Trên CT thường thấy nhiều nốt ngoại vi hai phổi và/hoặc đám mờ hình nêm sát màng phổi; nốt có thể tạo hang nhanh trong vài ngày, nhưng độ dày thành hang thay đổi.
– Có thể thấy mạch hướng tới nốt (feeding vessel sign), nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu và đôi khi mạch chỉ đi vòng quanh nốt hoặc là tĩnh mạch phổi.
– Phân biệt với di căn phổi (pulmonary metastases): sốt/nhiễm khuẩn huyết, có ổ nhiễm nguồn và thay đổi nhanh trên hình ảnh gợi ý thuyên tắc nhiễm khuẩn hơn; tuy nhiên, nhiễm trùng và di căn có thể cùng hiện diện ở người bệnh ung thư.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="2" link="file" ids="176137,176138"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="123276,123277,123278"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="123281,123282,123283,123284,123285"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="123288,123289,123290,123291,123292,123293"]

* Bệnh u hạt
– Sarcoidosis là bệnh viêm đa hệ thống chưa rõ nguyên nhân, thường có u hạt không hoại tử; phổi và hạch rốn phổi-trung thất là các vị trí thường bị ảnh hưởng, nhưng da, mắt, khớp, thận và các cơ quan khác cũng có thể tổn thương. Chẩn đoán không dựa riêng vào hình ảnh, mà cần kết hợp lâm sàng, mô học khi cần và loại trừ các nguyên nhân u hạt khác.
– Bệnh thường khởi phát ở tuổi 25–40, nhưng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi; tuổi khởi phát thay đổi theo quần thể.
– Biểu hiện toàn thân và biến chứng:
+ Có thể gặp ho dai dẳng, ban đỏ nút (erythema nodosum), viêm màng bồ đào (uveitis), đau hoặc viêm khớp và tăng canxi máu; không phải mọi biểu hiện đều hiện diện ở cùng một người bệnh.
+ Xơ phổi tiến triển có thể gây suy hô hấp và là biến chứng nặng; không nên xem suy hô hấp là biến chứng thường gặp nhất ở mọi bệnh nhân.
+ Tổn thương tim có thể gây rối loạn nhịp, block dẫn truyền, suy tim hoặc đột tử.
– Đặc điểm trên CT độ phân giải cao:
+ Thường gặp nhiều vi nốt tròn, bờ rõ, kích thước vài milimét (khoảng 2–5 mm), phân bố theo bạch huyết: dọc bó mạch-phế quản, vách liên tiểu thùy, khe liên thùy và dưới màng phổi; ưu thế hai phổi, vùng giữa và trên.
+ Hạch rốn phổi và trung thất hai bên, thường đối xứng, là dấu hiệu hình ảnh thường gặp và có giá trị định hướng.
– Giai đoạn muộn và các dạng khác trên CT:
+ CT nhạy hơn X-quang ngực trong phát hiện biến đổi nhu mô và xơ hóa kín đáo. Xơ hóa thường ưu thế vùng giữa-trên, kèm biến dạng cấu trúc, giảm thể tích phổi và giãn phế quản co kéo.
+ Các biểu hiện không điển hình gồm kính mờ, nốt lớn do các u hạt kết tụ, đông đặc, dày thành phế quản hoặc hẹp đường thở; tạo hang hiếm gặp và cần nghĩ thêm đến nhiễm trùng hoặc ác tính.
– Phân biệt với di căn phổi (pulmonary metastases):
+ Sarcoidosis điển hình có các nốt phân bố theo bạch huyết và thường kèm hạch rốn phổi-trung thất hai bên; di căn theo đường máu thường phân bố ngẫu nhiên, ưu thế ngoại vi và vùng đáy, kích thước nốt có thể khác nhau.
+ Dấu hiệu mạch hướng vào nốt có thể gặp trong di căn nhưng không đặc hiệu; không dùng sự hiện diện hay vắng mặt của dấu hiệu này để xác định hoặc loại trừ di căn.
+ Các hình thái có thể chồng lấp; nếu biểu hiện không điển hình, tiến triển hoặc bối cảnh ung thư làm chẩn đoán chưa chắc chắn, cần cân nhắc mô bệnh học và loại trừ nguyên nhân khác.

[gallery link="file" columns="2" ids="123346,123339"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="123322,123323,123324,123325,123326,123327"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="176148,176149,176150"]

* Lao kê
– Lao kê (miliary tuberculosis) là lao lan tràn theo đường máu. Trên CT, thường thấy nhiều vi nốt phân bố ngẫu nhiên, lan tỏa hai phổi, kích thước vài milimét; các tài liệu mô tả khoảng 1–4 mm. Nốt thường khá đồng đều, có thể bờ rõ nhưng không phải lúc nào cũng vậy; không nên mặc định ưu thế vùng đáy.
– Phân biệt:
+ Lao kê (miliary tuberculosis): xem xét yếu tố dịch tễ, triệu chứng toàn thân, tổn thương lao ở cơ quan khác và kết quả xét nghiệm vi sinh; hình ảnh CT đơn thuần không đủ xác nhận.
+ Di căn phổi thể kê (miliary pulmonary metastases): tiền sử u nguyên phát hoặc tổn thương di căn ở cơ quan khác hỗ trợ chẩn đoán; các nốt cũng có thể phân bố ngẫu nhiên và khá đồng đều nên hình thái không đủ để phân biệt chắc chắn với lao kê.

[gallery columns="4" link="file" ids="21575,21572,21574,21596"]

=> Case lâm sàng 1: lao kê

[gallery link="file" columns="5" ids="82493,82494,82495,82496,82497"]

=> Case lâm sàng 2: lao kê

[gallery link="file" columns="5" ids="82505,82506,82507,82508,82509"]

* Bệnh bụi phổi silic (silicosis)
– Bệnh phổi nghề nghiệp không hồi phục do hít phải bụi silic tinh thể có thể hít vào phổi; phản ứng viêm kéo dài gây hình thành nốt silic, xơ phổi và có thể kèm khí phế thũng.
– Phơi nhiễm thường gặp trong khai thác mỏ/đá, xây dựng, khoan cắt hoặc nghiền đá, phun cát, đúc, sản xuất vật liệu mài mòn, thủy tinh và gốm; cũng có thể gặp trong các công việc làm đường, đường hầm và đường sắt.
– Tuổi mắc bệnh phụ thuộc cường độ và thời gian phơi nhiễm; thể mạn tính thường biểu hiện sau ít nhất 10 năm, mốc kinh điển khoảng 20 năm. Thể tăng tốc có thể xuất hiện sau 5–10 năm, còn thể cấp tính có thể xảy ra sau vài tuần đến vài tháng khi phơi nhiễm rất cao. Do đó, không nên xem “nam dưới 50 tuổi” là đặc điểm phổ quát.
– Giai đoạn đơn giản có thể không triệu chứng; bệnh tiến triển có thể gây ho và khó thở.
– Trên cắt lớp vi tính lớp mỏng:
+ Nhiều nốt đặc nhỏ, thường 1–10 mm, hai bên và tương đối đối xứng; phân bố thường ưu thế thùy trên, vùng sau, với các nốt ở trung tâm tiểu thùy, cạnh vách và dưới màng phổi.
+ Bệnh nhẹ có thể chỉ thấy nốt ở thùy trên, ưu thế vùng sau.
+ Một tổng quan hình ảnh ước tính nốt nhu mô vôi hóa ở khoảng 3% trường hợp; cần phân biệt với vôi hóa hạch rốn phổi/trung thất, có thể có dạng viền vỏ trứng.
– Phân biệt với di căn phổi (pulmonary metastases):
+ Bệnh bụi phổi silic: tiền sử phơi nhiễm nghề nghiệp phù hợp, nốt thường đối xứng và ưu thế vùng trên/sau, có phân bố quanh bạch mạch; vôi hóa hạch kiểu vỏ trứng gợi ý nhưng không đặc hiệu tuyệt đối, cũng có thể gặp trong một số bệnh khác như sarcoidosis.
+ Di căn đường máu: thường phân bố ngẫu nhiên; khi số nốt còn ít, chúng thường ưu thế ngoại vi và đáy phổi, còn khi rất nhiều có thể phân bố lan tỏa. Dấu hiệu mạch hướng vào nốt có thể gặp nhưng không đủ đặc hiệu để xác lập chẩn đoán.

=> Case lâm sàng 1: viêm phổi do thủy đậu

[gallery link="file" columns="4" ids="123309,123310,123311,123312"]

=> Case lâm sàng 2: viêm phổi do thủy đậu

[gallery link="file" columns="4" ids="123314,123315,123316,123317"]

* Bệnh bụi phổi silic

– Bệnh bụi phổi silic (silicosis) là bệnh phổi nghề nghiệp không hồi phục do hít bụi silic lâu dài gây viêm lan tỏa dẫn đến xơ phổi và khí thũng.
– Phơi nhiễm thường ở xây dựng, khai thác mỏ, phun cát, cắt đá, vật liệu mài mòn, thủy tinh, gốm và đường sắt.
– Hầu hết mắc ở nam dưới 50 tuổi.
– Triệu chứng thường xuất hiện muộn:
+ Khởi phát khoảng 20 năm sau tiếp xúc đầu tiên.
+ Từ không triệu chứng đến ho, khó thở và tăng đờm.
– Trên cắt lớp vi tính lớp mỏng:
+ Nốt đặc nhỏ 1-10mm trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi rải rác hai phổi.
+ Thể nhẹ chỉ thấy ở thùy trên ưu thế phía sau.
– Nốt vôi hóa gặp khoảng 3% trường hợp.
– Phân biệt với di căn: nốt trung tâm tiểu thùy, tập trung thuỳ trên và vùng sau phổi, có tiền sử bụi phổi và hạch vỏ trứng, khác di căn nốt ngẫu nhiên ngoại biên đáy phổi có mạch nuôi.