I. Đại cương
– Gan là vị trí di căn thường gặp nhất.
– Khoảng 40% khối u ác tính có thể di căn gan, trong đó 95% khối u nguyên phát thuộc hệ thống vùng lấy máu của hệ thống cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy, đường mật).
– Ngoài ra các khối u nguyên phát có thể là phổi, vú, tuyến giáp, cơ quan sinh dục, tiết niệu…
– Hầu hết là di căn đa ổ, chiếm cả hai thùy ở 77% bệnh nhân và chỉ có 10% trường hợp là có di căn đơn độc.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Hình ảnh đa dạng do không có vỏ bọc nên tạo ranh giới thô ráp với nhu mô gan xung quanh. * Giảm hồi âm – Đây là dạng thường gặp nhất, với mức độ giảm hồi âm khác nhau: có thể tạo tương phản nhẹ với nhu mô gan lành xung quanh, cũng có thể tương phản rõ rệt hoặc giảm đến mức gần như không có hồi âm. Lúc này cần phân biệt với nang gan nhờ vào đặc tính tăng cường âm phía sau của nang gan. Tổn thương u gan thứ phát thường không gây ra tình trạng tăng âm hay tăng cường âm phía sau (ngoại trừ những ổ hoại tử). Trong dạng này cần phân biệt đảo gan lành trên nền gan nhiễm mỡ. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: * Tăng hồi âm – Mức độ tăng hồi âm từ ít tới nhiều, thường xung quanh hiện diện vòng giảm âm dày mỏng không đều gọi là dấu hiệu vòng Halo – giải thích do áp lực nén của khối phát triển nhanh vào nhu mô gan lành. Loại thương tổn tăng hồi âm dạng này cần phân biệt với những u mạch nhờ vào đặc tính vòng Halo và phân tích hiệu ứng khối gây chèn ép các cấu trúc giải phẫu lân cận. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: * Dạng hình bia – Còn gọi là hình ảnh mắt bò với hình ảnh vòng trung tâm tăng hồi âm, vòng ngoài giảm hồi âm. Có thể gặp dạng khác là vòng trung tâm giảm hồi âm, vòng kế cận tăng hồi âm và vòng ngoại vi giảm hồi âm. Dạng thương tổn này có thể gặp trong vi apxe do nấm nhưng với kích thước nhỏ hơn và kích cỡ của các ổ vi apxe thường đồng đều hơn. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: * Hoại tử trung tâm – Thường gặp trong ung thư di căn dạng carcinoid, ung thư tiết nhầy, sarcoma. Quá trình hoại tử có thể tự phát hoặc sau điều trị hóa chất hoặc xạ trị. Hoại tử có thể một phần hoặc lan cả thể tích khối u và để lại hình ảnh những cấu trúc dạng nang. Trường hợp này cần phân biệt với nang gan dựa vào sự không đều thành trong tổn thương do u thường thô ráp. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: * Dạng vôi hóa – Thường gặp do di căn ung thư buồng trứng, nguyên bào thần kinh, trực tràng và dạ dày. Hình ảnh siêu âm biểu hiện nốt lớn hoặc nhỏ tăng hồi âm mạnh và tạo bóng lưng phía sau. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: * Dạng thâm nhiễm – Đây là dạng khó khăn cho chẩn đoán , do sự phát triển một cách lan tỏa của các nhân đến làm tổ ở vùng gan lành và sự hòa vào nhau trong quá trình phát triển giữa các nhân ung thư này tạo hình ảnh siêu âm thô, không đồng dạng, bờ không đều. => Case lâm sàng 1: * Tổn thương phối hợp – Biểu hiện nhiều dạng kết hợp của các tổn thương trên. – Trước tiêm thuốc cản quang: => Case lâm sàng 1: – Nốt di căn dạng vôi: thường gặp do di căn ung thư buồng trứng, nguyên bào thần kinh, trực tràng và dạ dày. => Case lâm sàng 1: – Trung tâm có thể có tỷ trọng dịch do hoại tử và đôi khi tạo hình ảnh nang. Di căn dạng nang thường có thành dày không đều và có vách ngăn, nốt đặc thành nang (K ống tiêu hóa, K biểu mô, K buồng trứng). – Di căn gan giàu mạch do khối u nguyên phát như RCC, ung thư tuyến giáp, u thần kinh nội tiết, ung thư hắc tố, ung thư vú…có thể ngấm thuốc sớm dạng vòng nhẫn liên tục ở ngoại vi. => Case lâm sàng 1: – Di căn gan giàu mạch nốt nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì muộn. – Di căn dạng thâm nhiễm lan tỏa – Xâm lấn đường mật – Rối loạn tưới máu xung quanh: – Di căn màng bụng / bao gan. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: => Case lâm sàng 13: => Case lâm sàng 14: => Case lâm sàng 15: => Case lâm sàng 16: => Case lâm sàng 17: => Case lâm sàng 18: => Case lâm sàng 19: – Thì động mạch: ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi, thường không liên tục. – Tổn thương dạng nang, không ngấm thuốc sau tiêm. – Có thể 1 khối (50%), nhiều khối (20%) hoặc lan tỏa (30%). – Sau tiêm thuốc cản quang, khối biểu hiện tính chất giàu mạch máu, ngấm thuốc đồng nhất và tối đa ở thì động mạch sau 30 giây (trừ sẹo trung tâm), sau đó trở lên đồng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa. – Thì động mạch: ngấm thuốc nhanh đồng nhất hoặc ngấm thuốc hướng tâm từ ngoại vi vào trung tâm. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Tổn thương ngấm thuốc viền, đơn độc hoặc đa ổ (xu hướng tập trung thành đám hoặc ổ lớn => Dấu hiệu “Cluster sign”). – Chủ yếu nằm trong bệnh cảnh thứ phát do u lymphoma, lymphoma nguyên phát tại gan rất hiếm gặp. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: – Đa u mô thừa đường mật (Multiple biliary hamartomas – MBH) là một nguyên nhân hiếm gặp của nhiều tổn thương gan lành tính. Tình trạng này còn được gọi là phức hợp von Meyenburg, đa u mô thừa ống mật hay u mô thừa nhỏ đường mật . MBH không biểu hiện triệu chứng và thường được tìm thấy một cách tình cờ, khi đó cần chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác cũng gây tổn thương gan đa ổ, đặc biệt là thương tổn do di căn. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: – Thường gặp có nhiều nốt và khối tổn thương tại gan. + Khối < 1.5cm: thường ngấm thuốc đồng nhất. + Khối > 1.5cm: thường ngấm thuốc ngoại vi, thải thuốc thì muộn => đặc điểm phân biệt với u máu. Ngấm thuốc ngoại vi thường gặp trong di căn tụy, đại trực tràng. + Ngoài ra MRI rất nhạy trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ, hạch di căn trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc… => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: – Có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn cắt lớp, đặc biệt là đối với các trường hợp khối u kích thước nhỏ. + Khối u có bờ và ranh giới rõ nét. + Điển hình kích thước < 1cm – Hình thái tổn thương: lan tỏa, khu trú, nhiều nốt nhỏ. – T1W: thường giảm tín hiệu, không đồng nhất (tăng dần từ trung tâm ra viền phù nề ngoại vi). Có thể tăng nhẹ tín hiệu trong apxe gan do nấm. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2:II. Chẩn đoán siêu âm
1. Đặc điểm chung
– Khối có cấu trúc âm thay đổi: tăng âm (60%), giảm âm (20%), hỗn hợp âm (20%). Có viền giảm âm rõ nét tạo hình bia bắn, mắt bò.
– Thường là nhiều ổ, đôi khi có thể 1 ổ. Thường phân bố trên hai thùy gan.
2. Hình thái tổn thương
III. Chẩn đoán CLVT
1. Đặc điểm hình ảnh
+ Thường biểu hiện khối, nốt giảm tỷ trọng, giới hạn rõ tỷ trọng 20-40HU. Trung tâm có thể có phần giảm tỷ trọng do hoại tử hoặc dịch, nang.
+ Nang di căn: thành dày không đều, có vách ngăn, gặp trong di căn: u cơ trơn ác tính của ống tiêu hóa, u trung biểu mô, u buồng trứng, u đại tràng.
+ Có thể tăng tỷ trọng tự nhiên do chảy máu, gan nhiễm mỡ.
+ Vôi hoá: gặp trong khối u di căn có chảy máu hoặc hoại tử cũ, các ung thư đại tràng chế nhầy thường có vôi hóa.
– Sau tiêm thuốc cản quang: tổn thương nốt nhỏ thường ngấm thuốc đồng nhất, các nốt lớn thường ngấm thuốc dạng viền, có thể ngấm dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa nhưng thải thuốc ở thì muộn => đặc điểm phân biệt u máu.
2. Phân biệt CLVT
* U máu gan
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: ngấm thuốc từ ngoại vi lấp đầy dần vào trung tâm. Đồng hoặc tăng tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh.
– Không ngấm lấp đầy trung tâm trong trường hợp: xơ hóa, vôi hóa, hoại tử chảy máu, huyết khối.
– Khối u máu nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch và giữ thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.* Gan đa nang
* HCC
– Trước tiêm: khối thường giảm tỷ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất với những vùng dịch do hoại tử và thoái hóa mỡ hoặc vôi hóa. Rất hiếm khi đồng tỷ trọng với nhu mô gan.
– Sau tiêm:
+ Khối u có tính chất HCC điển hình là các khối ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch.
+ Không điển hình: khối ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch nhưng không rõ tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch, có thể đồng tỷ trọng hay tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ trong khối.* Tăng sản nốt khu trú
– Nếu chụp khu trú vào khối với tiêm tĩnh mạch nhanh đôi khi có thể thấy được mạch máu nuôi dưỡng ở thì rất sớm, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào gan.
– Thì muộn sẹo hình sao trung tâm ngấm thuốc tăng tỷ trọng (2-5 phút): tổn thương lớn (60-70%), tổn thương nhỏ (30-35%).* U tuyến tế bào gan
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: đồng tỷ trọng hoặc tăng cường ngấm thuốc so với nhu mô gan lành.* Apxe gan đa ổ
– Có viền phù nề xung quanh.
– Lâm sàng biểu hiện dấu hiệu nhiễm trùng.* Tổn thương lao
[gallery columns="5" link="file" ids="41940,41939,41938,41937,41936"]* Lymphoma
– Yếu tố nguy cơ:
+ Bệnh nhân HIV
+ Viêm gan C
+ Ghép tạng
+ Ức chế hệ miễn dịch
– Hình thái tổn thương
+ Dạng thâm nhiễm lan tỏa: khó đánh giá, gan có thể tăng kích thước hoặc không, nhu mô gan thường đồng nhất.
+ Dạng nhiều nốt: biểu hiện nhiều nốt giảm tỷ trọng đồng nhất, kích thước 1-5cm, ngấm thuốc kém sau tiêm,
+ Dạng khối đơn độc: khối thường đồng tỷ trọng, ngấm thuốc kém sau tiêm.* U mô thừa đường mật
– Là một dị dạng đường mật dạng nang lành tính. Harmatoma đường mật thường nghèo mạch máu, một hay nhiều ổ, kích thước thường nhỏ hơn 1cm. Chúng xuất phát từ những ống mật bào thai không chuyển dạng được. Nữ gặp nhiều hơn 3 lần so với nam giới.
– Tổn thương thường đa ổ, hình tròn nhỏ hoặc không đều lan tỏa nhu mô gan. Kích thước khoảng 5-30 mm khi phát hiện bằng hình ảnh (tuy nhiên hầu hết các tổn thương đều <5 mm).
– Đặc điểm siêu âm: tổn thương đa ổ, tròn đều, tăng âm. Tổn thương > 10mm có thể giảm âm hoặc trống âm hoặc có hình ảnh “đuôi sao chổi”.
– Đặc điểm CT: tổn thương đa ổ, giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc sau tiêm.
– Đặc điểm MRI:
+ Tổn thương đa ổ có bờ rõ, dạng nang, tín hiệu thấp trên T1W cao trên T2W. Sau tiêm thường không ngấm thuốc, hình ảnh ngấm thuốc viền mỏng tạo ra do nhu mô gan và mô xơ xung quanh nang ngấm thuốc.
+ Harmatoma có thể có bờ đa cung và vách bên trong, có thể tăng tín hiệu trên GRE T1W do nồng độ protein hay xuất huyết trước đó.IV. Chẩn đoán MRI
1. Đặc điểm hình ảnh
– Tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào bản chất của khối u nguyên phát, tăng sinh mạch hay không, có hoại tử chảy máu trong u hay không, tuy nhiên thường:
+ T2W: tăng tín hiệu
+ T1W: thường giảm tín hiệu. Có thể tăng tín hiệu nếu có chảy máu.
+ Hạn chế khuếch tán trên DWI
+ Sau tiêm: ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền.
2. Phân biệt MRI
* HCC
– Tăng tín hiệu trên T2W.
– Giảm tín hiệu trên T1W.
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Sau tiêm ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.* U tuyến tế bào gan
+ 1/3 các trường hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh khối u.
+ T1W: thay đổi, có thể giảm, đồng hoặc tăng tín hiệu do chứa mỡ (50-77%)
+ T2W: có xu hướng tăng tín hiệu hơn so với nhu mô gan (75%), có thể có vùng không đồng nhất do mỡ hay chảy máu.
+ In/outphase: điển hình cho thấy hình ảnh xóa mỡ trên Outphase => giảm tín hiệu.
+ Sau tiêm: ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, đồng hay giảm tín hiệu thì tĩnh mạch cửa và thì muộn
* U máu thể mao mạch
+ T1W: giảm tín hiệu.
+ T2W: tăng tín mạnh, ranh giới rõ.
+ Hạn chế khuếch tán trên DWI.
+ T1W Gado: ngấm thuốc đồng đều thì động mạch. Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn có xu hướng đồng tín hiệu với nền gan lành.* Gan nhiễm mỡ
– T1W: tăng tín hiệu
– T2W: tăng nhẹ tín hiệu.
– Mất tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ.
– Mất tín hiệu trên chuỗi xung Out-phase (15%)
– DWI: không hạn chế khuếch tán.
– Gado: vùng gan nhiễm mỡ ngấm thuốc kém so với nhu mô gan lành xung quanh.* Apxe gan
– T1 in phase và T1 out of phase giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu, viền phù nề xung quanh tăng nhẹ tín hiệu.
– DWI: hạn chế khuếch tán trung tâm apxe, giảm trên ADC.
– T1W Gado: ngấm thuốc viền.
Tài liệu tham khảo
* CT and MR Imaging of Hepatic Metastases – Gregory T. Sica, Hoon Ji and Pablo R. Ros
* Diagnostic Imaging of Colorectal Liver Metastases with CT, MR Imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: A Meta-Analysis of Prospective Studies Including Patients Who Have Not Previously Undergone Treatment – Maarten Christian Niekel, MSc, Shandra Bipat, PhD, and Jaap Stoker, MD, PhD
* Liver nodules mimicking metastatic disease – F. Vandenbroucke, B. Ilsen, B. Op de Beeck
* Diagnostic imaging of hepatic lesions in adults – Ramit Lamba, Ghaneh Fananapazir, Michael T Corwin
* Extranodal lymphoma in the abdomen: Spectrum of imaging findings – N. Bystrická, H. Poláková, J. Sykora; Bratislava/SK
* Radiology Illustrated Hepatobiliary and Pancreatic Radiology – Byung Ihn Choi
* Liver Metastases: Correlation between Imaging Features and Pathomolecular Environments – Kumi Ozaki , Shohei Higuchi, Hirohiko Kimura, Toshifumi Gabata
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 18/5/2022
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 25/2/2022
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 20/2/2022
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 18/2/2022
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 3/12/2021