Chảy Máu Não Thất | Bài giảng CĐHA

2. Bệnh lý mạch máu não 

– Vỡ phình mạch: có thể gây chảy máu não thất thứ phát từ chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu trong nhu mô não. Phình mạch ở bất cứ vị trí nào cũng có thể là nguyên nhân của chảy máu não thất thứ phát, nhưng thường gặp nhất là các phình mạch ở động mạch thông trước.
– Khi vỡ phình mạch của động mạch thông trước, máu có thể vỡ trực tiếp qua lớp mỏng ở phần lưng để vào não thất III hoặc có thể qua phần thấp phía trên và sau đó là phía dưới của mỏ thể chai, lách vào trong vách trong suốt, làm căng phồng vách này cho đến khi một hoặc cả hai thành bị vỡ và máu sẽ tràn vào não thất bên. Như vậy, trong chảy máu thùy trán do vỡ phình mạch, máu cũng có thể vỡ trực tiếp vào sừng trán của não thất bên.
– Các phình mạch ở nền sọ có thể vỡ trực tiếp qua vùng dưới đồi để vào não thất III, luôn luôn để lại những hậu quả nặng nề. Phình mạch túi cũng có thể gây chảy máu não thất thứ phát khi chảy máu mức độ lớn, cắt qua nhu mô não để đến não thất.

– Thông động – tĩnh mạch não: là một shunt (dòng chảy tắt) bất thường giữa một động mạch và một tĩnh mạch không qua giường mao mạch thông thường, tuổi thường gặp 20-40.

[gallery link="file" ids="81183,81184,81185"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="98889,98890,98891,98893"]

– U máu tĩnh mạch: Gặp ở bất kỳ tuổi nào, nam nhiều hơn nữ. Gặp ở vùng trên lều 65%, dưới lều 35%. Về mặt giải phẫu bệnh có giãn các tĩnh mạch dẫn lưu máu ở vỏ não, nhu mô não nằm giữa các tĩnh mạch dẫn lưu bình thường.
– Bệnh Moyamoya: là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn tính tiến triển liên quan đến hẹp hoặc tắc đoạn cuối của động mạch cảnh trong hai bên, chỗ chia đôi phần gần của động mạch não trước và động mạch não giữa. Bệnh moyamoya cũng được đặc trưng bởi sự hình thành thứ phát các bất thường các mạng động mạch xuyên, được gọi là mạch máu moyamoya, gần các khu vực tương ứng với tắc nghẽn hoặc hẹp của động mạch đậu vân và động mạch xuyên đồi thị.

– Cacvenoma (u mạch thể hang): trên giải phẫu bệnh  là u mô thừa mạch máu bẩm sinh gồm các xoang tĩnh mạch. Ngoài các sản phẩm của chảy máu và thoái giáng ở các giai đoạn khác nhau, còn thấy có chất vôi và tăng sinh thần kinh đệm kèm theo. Cacvenoma được phát hiện với tỷ lệ 15% trong số các dị dạng mạch não khi mổ tử thi, đại đa số các trường hợp xảy ra khu vực trên lều (80%). Khoảng 1/3 các trường hợp có nhiều thương tổn, đôi khi ở xoang màng cứng. Cacvenoma là một trong các nguyên nhân gây chảy máu hay gặp ở người  dưới 40 tuổi, không ưu tiên giới.

3. U não

– Chảy máu não thất có thể là kết quả của các khối u bệnh lý hoặc ảnh hưởng của khối u lên các cấu trúc lân cận. Bao gồm các tổn thương nguyên phát và thứ phát: u nhú màng đệm, u thần kinh trung tâm, u dưới màng não thất và u màng não, di căn đám rối mạch mạc.

4. Rối loạn đông máu
5. Viêm mạch
6. Nhồi máu chảy máu: Chảy máu não thứ phát từ ổ nhồi máu có thể vỡ vào não thất.
7. Chấn thương sọ não: Chấn thương sọ não kín ít khi gây chảy máu não thất đơn thuần, mà phần lớn kết hợp với chảy máu hoặc dập nhu mô não [20]. Chảy máu não thất do chấn thương sọ não hở xảy ra khi thành não thất bị rách do xương hoặc những mảnh bắn ra. Trong chảy máu não thất sau chấn thương sọ não, 80% có máu trong một hoặc cả hai não thất bên, 40% có máu trong nhiều buồng não thất. Hiếm khi gặp chảy máu đơn thuần trong não thất III hoặc não thất IV. Mức độ chảy máu trong não thất thường nhẹ, ít khi có đầy máu trong não thất và ít gặp biến chứng tràn dịch não.
8. Biến chứng sau phẫu thuật: Do luồn hoặc rút ống dẫn lưu não thất não thất, xảy ra khi ống dẫn lưu mắc vào đám rối mạch mạch.
9. Không rõ nguyên nhân

III. Giải phẫu

Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên, não thất III và não thất IV.

[gallery link="file" columns="5" ids="24929,24930,24931,24932,24933"]

* Não thất bên

– Nằm ở trung tâm của bán cầu tương ứng, thông với não thất III qua lỗ Monro, chia bốn phần: sừng trán, sừng chẩm, thái dương và thân não thất bên.
– Sừng trán: Trong là vách trong suốt, phía ngoài là đầu nhân đuôi.
+ Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai.
+ Thành dưới liên quan đầu nhân đuôi, gối thể chai.
+ Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phảy.
+ Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể chai và phần lồi của đầu nhân đuôi.
– Thân não thất bên: dẹt từ trên xuống dưới
+ Thành trên lõm quay xuống dưới từ trước ra sau, tạo thành bởi mặt dưới của thân thể chai.
+ Thành dưới liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị, mặt trên thể tam giác
+ Thành trong là một bờ dọc theo đường nối của thể chai và thể tam giác. Ở phía trước, chỗ nối với thành dưới có lỗ Monro. ở đây đám rối mạch mạc giữa nối tiếp với đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch thể vân nối vào tĩnh mạch của vách trong suốt và tĩnh mạch mạch mạc bên để tạo thành tĩnh mạch Galen.
+ Bờ ngoài tương ứng chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi.
– Sừng chẩm: hình cong lõm quay vào trong.
+ Thành trên ngoài hay vòm: lõm quay vào bên trong, tương ứng với các bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dưới.
+ Thành dưới trong: liên quan với phần trong của bó lớn thể chai và cựa Morand.
+ Đầu sau được bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai.
– Sừng thái dương:
+ Thành trên ngoài lõm quay xuống dưới và vào trong, liên quan với đuôi nhân đuôi, mặt dưới nhân bèo và vùng dưới đậu.
+ Thành dưới trong : lồi ra ngoài và liên quan với hồi hải mã.
+ Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dưới (bó chẩm – trán).
+ Bờ trong là màng ống nội tủy.

* Não thất III

– Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dưới các mép liên bán cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dưới đồi thị. Thông với não thất bên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius.

* Não thất IV

– Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở phía trước, tiểu não ở phía sau. Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống Sylvius và ở dưới với ống nội tủy của tủy sống. Nó cũng thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka.
– Sàn não thất IV là nơi tập trung các nhân dây thần kinh sọ, ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng là nhân cảm giác, còn bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc biệt là cột nhân dây X. Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc tham gia việc điều tiết dịch não- tủy.

* Bể não

– Dịch não tủy: được sinh ra bởi đám rối mạch mạc, chủ yếu não thất bên, có khoảng 500ml/24h dịch não tủy được sinh ra. Dịch não tủy đi từ não thất bên sang não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III sang não thất IV qua cống não (cống Sylvius) để vào các bể não hố sau, chỉ một phần nhỏ dịch não tủy qua ống trung tâm tủy sống.
– Phần lớn dịch não tủy lưu thông trên lều vào các bể trên yên, bể quanh cuống, khoang dưới nhện, một phần đi xuống vào trong khoang màng nhện tủy sống.
– Trong não thất có khoảng 150ml dịch não tủy, chiếm 20% tổng số dịch não tủy. 50% ở khoang dưới nhện, 30% trong khoang dưới nhện tủy.
– Phần lớn dịch não tủy được hấp thu qua các nhú màng nhện trong xoang tĩnh mạch, nhất là xoang dọc trên và xoang bên. Một phần qua màng não thất, một phần qua thành mao mạch và một phần qua hệ thống bạch mạch cạnh các dây thần kinh sọ và tủy sống.

[gallery link="file" ids="63541,63542,63543,63544,63545,63546"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Hình ảnh dịch não thất tăng tỷ trọng tự nhiên, thường quan sát rõ ở sừng chẩm não thất bên.
– Chảy máu não thất có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên.
– Trường hợp lượng máu chảy lớn có thể lấp đầy não thất.
– Tổn thương phối hợp: xuất huyết nhu mô não, chảy máu dưới nhện, tụ máu màng não.

[gallery columns="5" link="file" ids="160845,160844,20197,20198,20199,20200,20201,20202,20203,20204"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="160848,160849,160850"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="160855,160856,160857"]

– Chảy máu não thất cũng có thể do chấn thương sọ não kín. Thông thường, nó nằm trong bệnh cảnh của tổn thương não do chấn thương, bao gồm giập não và chảy máu dưới nhện do chấn thương; chảy máu não thất đơn thuần là biến chứng tương đối hiếm của chấn thương sọ não.

[gallery link="file" ids="20206,20207,20208"]

– Ở tư thế nằm ngửa (chụp CT sọ não): nếu máu tràn vào não thất ở mức độ ít sẽ thấy hình ảnh mức ngang của máu ở sừng chẩm của não thất bên.

[gallery link="file" columns="5" ids="20190,20191,20193,20194,20195"]

– Xuất huyết não thất có thể làm tắc lưu thông dịch não tủy ở lỗ Monro, cống Sylvius hoặc não thất 4 gây não úng thủy.

[gallery link="file" ids="20210,20205,20192"]

– Não thất giãn được xác nhận nếu tỉ lệ Evan’s cải tiến lớn hơn 0,31. Tỉ lệ đường kính lớn nhất giữa hai sừng trán của não thất bên (ở lát cắt mà sừng trán rộng nhất) so với chiều rộng lớn nhất của khoang nội sọ ở mức bản trong xương sọ ở cùng lát cắt đo ở trên.

* Mức độ chảy máu

– Hiện nay, phần lớn các nghiên cứu có liên quan đến chảy máu vào não thất đều sử dụng cách tính thể tích máu trong não thất theo phương pháp của Graeb. Mức độ chảy máu não thất được phân loại như sau:
+ Nhẹ: điểm chảy máu não thất dưới 4.
+ Trung bình: 5 đến 8 điểm.
+ Nặng: 9 đến 12 điểm.

V. Chẩn đoán MRI

– Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin, Methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính chất ái từ, đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ.
– Thay đổi tín hiệu trên T1W và T2W theo sự giáng hóa Hemoglobin.
+ Giai đoạn tối cấp (< 24h – oxyhemoglobin): đồng tín hiệu chất xám trên T1W, tăng trên T2W.
+ Giai đoạn cấp (1-3 ngày – Deoxyhemoglobin): đồng tín hiệu chất xám trên T1W, giảm trên T2W.
+ Giai đoạn bán cấp sớm (3-7 ngày – Methemoglobin nội bào): tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W.
+ Giai đoạn bán cấp muộn (7-14 ngày – methemoglobin tự do): tăng tín hiệu trên T1W và T2W.
+ Giai đoạn mạn (> 14 ngày – Hemosiderin): tín hiệu tương tự dịch não tủy.
– T2*: luôn giảm tín hiệu.
– FLAIR: tăng tín hiệu dịch não tủy.

[gallery link="file" columns="5" ids="117148,117149,24936,24937,24938"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="45555,45554,45553,45551,45552"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="65664,66545,65665,65667,65668,65671,65672,65673,65674"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="75797,75798,75795,75799,75794"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="81165,81166,81167,81169,81170"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="101241,101242,101243,101244,160971"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="125516,125517,125518,125519"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="151879,151880,151881,151882,151883"]