Chảy Máu Dưới Nhện I Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Vị trí: bể não, rãnh cuộn não, tập trung nhiều ở nền sọ.

– Hình ảnh tăng tỷ trọng rãnh cuộn não, bể não, nền sọ.

[gallery link="file" columns="5" ids="160811,160810,160815,160814,160818,160817,160821,160820,160823,160824,162458,162459,160832,160833,160826,160827,160829,160830,160835,160836"]

– Khảo sát trên các lát cắt từ nền sọ tới hết vùng đỉnh để tránh bỏ sót tổn thương.

– Có thể thấy các tĩnh mạch vỏ não chạy ngang qua vùng đậm độ cao của chảy máu dưới nhện.
– Não thất có thể giãn: do huyết khối cản trở lưu thông dịch não tủy.

[gallery link="file" columns="2" ids="89256,89257"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="162569,162570,162571,162572"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="162574,162575,162576,162578"]

– Có thể giảm tỷ trọng nhu mô não do nhồi máu, phù não: co thắt mạch
– Tổn thương phối hợp: chảy máu nhu mô não (20-40%), chảy máu não thất (15-35%), chảy máu dưới màng cứng gặp (2-5%).

[gallery link="file" ids="172290,172292,154409,154411,154412,154413"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="162463,162464,162465,162466,162467"]

– Nếu chảy máu ít hoặc đến muộn khi máu đã tiêu thì hình ảnh có thể bình thường.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="89248,89249,89250,89251,89252,89253,13134,154408,154410,154411,160716"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="122578,122579,122580,122581,122582,122583"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122586,122587,122588,122589,122590,122591,122592,122593"]

=> Tiên lượng nguy cơ co thắt mạch: sử dụng thang điểm Fisher.

* Phân độ Fisher

– Độ 1: không có chảy máu
– Độ 2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm
– Độ 3: máu tụ khu trú và hoặc xuất huyết dưới nhện dày > 1mm
– Độ 4: chảy máu dưới nhện dày > 1mm kèm tụ máu trong não và hoặc chảy máu não thất

* Phân độ Fisher cải tiến

– Độ 0: không chảy máu dưới nhện, không tụ máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 0%
– Độ 1: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm lan toả hoặc khu trú. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 24%
– Độ 2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm lan toả hoặc khu trú và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 33%
– Độ 3: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm, không chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 33%
– Độ 4: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 40%

[gallery columns="5" link="file" ids="165685,165686,165687,165688,165689"]

=> Case lâm sàng: thang điểm Fisher

[gallery link="file" columns="5" ids="13132,89309,89310,89311,89312"]

=> Chỉ số nguy cơ co thắt mạch dựa vào dạng chảy máu.
Co thắt mạch gây ra thiếu máu não và nhồi máu não có triệu chứng ở khoảng 20-30% số bệnh nhân có chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch. Mức độ nặng của các triệu chứng này phụ thuộc vào động mạch chịu ảnh hưởng và mức độ của tuần hoàn phụ bổ xung. Co thắt mạch điển hình sẽ bắt đầu không sớm hơn ngày thứ 3 sau chảy máu, đạt được mức độ cao nhất ở ngày thứ 7-8. Tuy nhiên, co thắt mạch co thể xuất hiện sớm hơn, thậm chí ở ngay thời điểm nhập viện. Co thắt mạch được cho là tác động của các dẫn xuất gây co thắt mạch được giải phóng ra khi có sự tiêu máu ở khoang dưới nhện. Các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch bao gồm mức độ chảy máu và vị trí động mạch chảy máu.

[gallery columns="4" link="file" ids="162580,162581,162582,162583"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="89314,89315"]

* Bảng điểm Claassen

– Bậc 1: Không có máu dưới nhện hoặc trong não thất.
– Bậc 2: Máu dưới nhện mỏng, ko có máu trong não thất
– Bậc 3: Máu dưới nhện ít, có máu não thất 2 bên
– Bậc 4: Chảy máu dưới nhện dày, không có máu não thất 2 bên.
– Bậc 5: Chảy máu dưới nhện dày và có máu não thất 2 bên.

=> Tiên lượng nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch.
Thiếu máu não muộn (DCI: delay cerebral ischemia) là biến chứng thường gặp của chảy máu dưới nhện và là một trong những nguyên nhân tử vong và tàn phế.

III. Chẩn đoán MRI

* Giai đoạn cấp và bán cấp: “dịch não tủy bẩn”
– T1W: đồng hoặc tăng tín hiệu
– T2W: tăng tín hiệu so với nhu mô não
– Xung FLAIR: tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy. Sau vài ngày tiến triển thì tín hiệu ảnh trên FLAIR mờ nhạt đi. Kết quả dương tính – âm tính giả trên FLAIR có thể gặp liên quan tới dòng chảy trong dịch não tủy hay gặp tại vùng hố sau và bể nền sọ, tăng Protein trong dịch não tủy (viêm), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh cuộn não và não thất), bệnh nhân được gây mê bằng Propofol.
– T2*: giảm tín hiệu

[gallery link="file" columns="4" ids="160724,125149,117133,23440,23439,23438,23434,23435,23436,23437,122575"]

=> Case lâm sàng 1: Xung FLAIR

[gallery link="file" columns="5" ids="91715,91716,91717,91718,91719"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="125147,125146,125141,125142,125143,125145"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="125528,125529,125530,125531,125532"]

* Chảy máu mạn tính: “nhiễm sắt bề mặt”
– T2W: giảm tín hiệu
– Xung T2*: giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin. Sự giảm tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="125132,125133,125136,125134,125135"]

IV. Phân biệt

1. Giả xuất huyết

* Phù não lan tỏa
– Nhu mô não giảm đậm độ  làm màng não và mạch máu tăng đậm độ tương đối so với nhu mô não.
– Nguyên nhân: thiếu máu não do thiếu oxy, ngừng tim, bệnh chuyển hóa.
– Đây là kết quả tổng hợp của sự giãn nở của các cấu trúc tĩnh mạch bề mặt thứ phát do tăng áp lực nội sọ và phù não nghiêm trọng biểu hiện dưới dạng nhu mô não giảm tỷ trọng.
– Vị trí thường gặp: bể nền, lều tiểu não.
– Trên CT không cản quang, đậm độ trong những trường hợp này thay đổi từ 29 đến 33 HU, thấp hơn so với giá trị được thấy ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (60–70 HU).

[gallery link="file" columns="5" ids="52725,52796,52717,52718,52720,52721,52722,156806,167800"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="67188,67189,67190,67191,67192"]

* Chết não
– Chết não là thuật ngữ chỉ sự mất chức năng hoàn toàn của não bộ bao gồm cả thân não trong khi tim vẫn còn đập, tứ chi còn ấm hồng nhờ vào sự hỗ trợ của y tế. Bệnh nhân rơi vào trạng thái sống thực vật khi chết não.
– Phù não lan tỏa, mất phân biệt ranh giới trắng – xám do hàm lượng nước trong chất xám vỏ não tăng lên làm giảm đậm độ của nó.
– Dấu hiệu đảo ngược: đó là sự đảo ngược đậm độ CT bình thường của chất xám và chất trắng. Người ta cho rằng phát hiện này là do sự giãn nở của các tĩnh mạch tủy sâu thứ phát do tắc nghẽn một phần dòng chảy tĩnh mạch do áp lực nội sọ tăng cao. Kết quả là chất trắng não có đậm độ cao hơn chất xám vỏ não.
– Dấu hiệu tiểu não trắng: phù lan tỏa và giảm đậm độ của các bán cầu đại não mà không có tiểu não và thân não, tạo ra tỷ trọng cao của tiểu não và thân não so với các bán cầu đại não. Người ta cho rằng phát hiện này là do sự phân phối lại máu đến vòng tuần hoàn sau xảy ra trong các sự kiện thiếu oxy.
– Giả chảy máu dưới nhện: đây là kết quả tổng hợp của sự giãn nở của các cấu trúc tĩnh mạch bề mặt thứ phát do tăng áp lực nội sọ và phù não nghiêm trọng biểu hiện dưới dạng nhu mô não giảm tỷ trọng. Vị trí thường gặp: bể nền, lều tiểu não. Trên CT không cản quang, đậm độ trong những trường hợp này thay đổi từ 29 đến 33 HU, thấp hơn so với giá trị được thấy ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (60–70 HU).
– Phù nề các nếp cuộn não.
– Não thất, bể não bị đè ép.

[gallery link="file" columns="5" ids="157376,152430,153549,167859,168622"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="168624,168625,168626,168627"]

– Chụp động mạch não:
+ Nên đánh giá sau 6h sau chẩn đoán lâm sàng do lưu lượng máu còn lại do áp lực tưới máu não.
+ Thì động mạch sớm (20 giây sau tiêm): có thuốc ở các nhánh động mạch cảnh ngoài, động mạch thái dương nông hoặc động mạch mặt => đánh giá tiêm đúng và không có bất thường huyết động.

[gallery link="file" columns="4" ids="167850,167838,167842,167845"]

+ Thì động mạch muộn (60 giây sau tiêm): cần thực hiện thì này vì thuốc có thể ngấm mạch máu muộn trong tăng áp nội sọ => không thực hiện thì muộn có thể cho kết quả dương tính giả.
+ Không thấy hình ảnh ngấm thuốc động mạch nội sọ.
+ Hình ảnh không thấy ngấm thuốc nhánh vỏ não (M4) của động mạch não giữa, nhánh A3 của động mạch não trước, không thấy hình ảnh tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen là dấu hiệu đặc hiệu.

[gallery link="file" columns="5" ids="167852,153547,155976,155978,167854"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="119424,119425,119426,119427,119428,119429,119430,119431,119432,119433"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="126884,126885,126887,126888,126889,126890,126891,126892"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126893,126894,126895,126896"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="126898,126899,126900,126901,126902"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="126906,126907,126908,126909,126910,126911,126912,126913,126914,126915"]

* Viêm màng não do lao, di căn màng não mềm: tăng đậm độ khoang dưới nhện nhưng mức độ cao hơn, có ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

* Bệnh đa hồng cầu

* Nhuộm thuốc cản quang
– Tăng tỷ trọng nhu mô não sau liệu pháp tái tưới máu (lấy huyết khối cơ học hoặc tiêu sợi huyết) có thể là xuất huyết hoặc nhuộm thuốc cản quang.
– Nhu mô não nhuộm thuốc cản quang (contrast staining) sau khi chụp DSA can thiệp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính được cho là do mất chức năng hàng rào máu não thoáng qua dẫn đến chất cản quang thoát ra khỏi vi tuần hoàn và tích tụ trong không gian ngoại bào.
– Vị trí tổn thương: nhu mô chất xám (vỏ não, nhân xám) hoặc khoang dưới nhện.
– Đặc điểm vùng nhuộm thuốc cản quang: tăng tỷ trọng (> 40HU), ranh giới rõ theo cấu trúc giải phẫu, không có quầng phù não xung quanh, không hiệu ứng khối.

[gallery link="file" ids="176409,132776,176408,176423,176424,176439"]

– Nói chung vết nhuộm thuốc cản quang sẽ không còn nhìn thấy được trong vòng 24-48 giờ. Vì vậy, chụp đánh giá lại là cách tốt nhất để phân biệt giữa nhuộm thuốc cản quang và xuất huyết.

[gallery link="file" columns="4" ids="176443,176444,176414,176417"]

2. Hoại tử lớp vỏ não

– Hoại tử lớp vỏ não (Cortical laminar necrosis) còn được gọi là giả hoại tử lớp, là hoại tử các tế bào thần kinh ở vỏ não trong trường hợp cung cấp oxy và glucose không đủ đáp ứng với nhu cầu của khu vực.
– Vị trí tổn thương: vỏ não hoặc hạch nền.
– Nguyên nhân: thường gặp trong ngừng tim, hạ huyết áp, thiếu oxy toàn thể, hạ đường huyết và động kinh.
+ Hoại tử lớp vỏ não đề cập đến sự tham gia của toàn bộ vỏ não
+ Hoại tử giả lớp đề cập đến sự tham gia có chọn lọc ở các lớp giữa và sâu (lớp 3,4,5)
– Hoại tử lớp có thể được xác định trong vòng vài giờ sau khi xảy ra thiếu oxy-thiếu máu.
– Đặc điểm CT: mất phân biệt ranh giới chất xám-trắng và đường tăng đậm độ của vỏ não tương ứng với hoại tử lớp vỏ não. Sự xuất hiện của hoại tử lớp vỏ não trên CT có thể tinh tế, xuất hiện như sự thay đổi dạng vân mong manh, cả giảm và tăng tỷ trọng tùy theo thời gian. Không xuất huyết hoặc vôi hóa rõ ràng. Sau một vài ngày, ngấm thuốc dạng vân sẽ được nhìn thấy thường kéo dài đến 3 tháng.

[gallery link="file" columns="4" ids="153441,167699,167698,167697"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="88993,88994,88995,88996,88997"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="88999,89000,89001,89002,89003"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="135460,135461,135462,135463,135464,135465"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="167711,167710,167709,167713,167712"]

– Đặc điểm MRI:
+ Tăng tín hiệu trên T1 3-5 ngày sau khi đột quỵ, nhưng thông thường sau 2 tuần, với đỉnh cao của tín hiệu trong khoảng 1 tháng và sau đó từ từ giảm sau 3 tháng hoặc 6-8 tháng. Đôi khi nó có thể vẫn được nhìn thấy trong hơn một năm sau khi bị tổn thương. Tín hiệu cao trên T1 do sự tích tụ các protein bị biến tính trong tế bào chết và / hoặc lipid đầy trong các đại thực bào.
+ DWI: hạn chế khuếch tán
+ SWI: không giảm tín hiệu.
+ Gado: vỏ não ngấm thuốc muộn sau tiêm

[gallery columns="5" link="file" ids="89017,122526,122528,122529,153442"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" ids="122519,122520,122521,122523,122524"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122534,122535,122536,122537,122538,122540,122539"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="89005,89006,89007,89008"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="114572,114573,114576,114575,114577"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="127163,127164,127165,127166,127167,127168,127169"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="132799,132800,132801,132802,132803,132804"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="144309,144310,144311,144312,144313,144314,144315"]

=> Phân biệt chảy máu dưới nhện:
– Chảy máu dưới nhện: tăng tín hiệu rãnh não trên T1W, giảm tín hiệu trên SWI.
– Hoại tử lớp vỏ não: tăng tín hiệu vỏ não trên T1W, không giảm tín hiệu trên SWI.

[gallery columns="2" link="file" ids="89020,89021"]