Chấn Thương Đám Rối Cánh Tay | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu

* Giải phẫu đại thể

– ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi nhánh trước của các thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Các nhánh trước này (phần đầu tiên của đám rối) được gọi là các rễ của ĐRTKCT.

[gallery link="file" columns="2" ids="174238,174239"]

– Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên.
– Trên xương đòn: ngang mức bờ ngoài cơ bậc thang giữa, các rễ hợp lại thành 3 thân:
+ Thân trên: hợp nhất của nhánh trước rễ C5 và C6, đôi khi có thêm nhánh trước rễ C4.
+ Thân giữa: tạo bởi nhánh trước rễ C7.
+ Thân dưới: tạo bởi nhánh trước rễ C8 và T1.
– Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn.

– Dưới xương đòn: các ngành trước và sau tạo thành 3 bó:
+ Bó ngoài: tạo nên bởi ngành trước thân trên và thân giữa, nằm ngoài động mạch nách.
+ Bó trong: tạo nên bởi ngành trước của thân dưới, nằm trong động mạch nách.
+ Bó sau: tạo nên bởi ngành sau của 3 thân, nằm sau động mạch nách.

– ĐRTKCT được chia ra các nhánh:
+ Phần trên xương đòn tách ra 6 nhánh: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ.
+ Phần dưới xương đòn tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay.

* Giải phẫu MRI

– ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1.
– Rễ thần kinh gồm phần trước hạch và sau hạch.
+ Phần trước hạch nằm trước hạch gai trong lỗ tiếp hợp và sau hạch là ngoài lỗ tiếp hợp.
+ Phần rễ con (rễ trước và rễ sau): giảm tín hiệu trên T2W và bao quanh là dịch não tuỷ tăng tín hiệu trên T2W.

[gallery link="file" columns="4" ids="154603,154645,154520,154521,154568,174234,154581,154526"]

– Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành 3 thân:
+ Thân trên: sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ C5 và C6.
+ Thân giữa: tạo nên bởi nhánh trước rễ C7.
+ Thân dưới: tạo nên bởi nhánh trước rễ C8 và T1.
– Bình thường rễ, thân, bó và dây thần kinh có cấu trúc dạng dải đồng tín hiệu so với cơ và bao quanh bởi mỡ.

[gallery link="file" columns="4" ids="154656,154556,154584,174243"]

– Các giới hạn liên quan:
+ Phía trước: cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn.
+ Phía sau: cơ bậc thang giữa.
+ Phía dưới: xương sườn 1, động mạch dưới đòn.

[gallery link="file" columns="4" ids="154503,154502,154501,154500"]

=> Giải phẫu MRI (Coronal):

[gallery columns="5" link="file" ids="154487,154465,154466,154467,154468,154469,154470,154471,154472,154473,154474,154475,154476,154477,154478,154479,154480,154481"]

III. Nguyên nhân

– Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp…

– Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn. Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.

IV. Cơ thế chấn thương

– Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh lên cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt. Lớp áo ngoài màng cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy.
– Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tủy sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh
– Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện. Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn. Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1)

V. Chẩn đoán hình ảnh

* Nhổ rễ thần kinh

– Hình ảnh rễ con bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, dấu hiệu này thường thấy trên hình ảnh cắt ngang và nghiêng theo góc lối ra của rễ thần kinh, dễ thấy hơn trên ảnh T2W.
– Có thể nhổ hoàn toàn rễ trước và rễ hoặc nhổ rễ trước ra khỏi cột tuỷ.

[gallery link="file" columns="5" ids="154647,154649,154534,154523,154573"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="154517,154516,154515,154514,154513,154512,154511"]

* Giả thoát vị màng tủy

– Thường đi kèm sau nhổ rễ thần kinh, rách màng cứng tuỷ, tạo thành túi dịch ở lối ra của rễ thần
kinh.
– Hình ảnh 1 ổ dịch, tăng tín hiệu mạnh trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W, tạo nên hình ảnh mất cân xứng so với bên đối diện.

[gallery link="file" columns="5" ids="174241,154565,154533,154528,154531,154537,154540,154544,154547"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="154485,154484,154493"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="154492,154490,154489"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="154509,154508,154507,154506,154505"]

* Đụng dập

– Hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, tương đối mạnh, thường không đồng nhất tại rễ, thân hoặc bó của ĐRTKCT trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W.

* Phù nề

– Hình ảnh 1 đoạn ở phía ngoài lỗ ghép tăng kích thước, tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W (so với bên đối diện và so với vị trí lành), lan toả, không rõ ranh giới, khá đồng nhất.
– Thường là hậu quả của chấn thương, đụng dập, kéo giãn, đứt trong bao, đứt bán phần hay đứt hoàn toàn.

[gallery link="file" ids="154579,154578,154577"]

* Đứt trong bao

– Các sợi bên trong của 1 đoạn ĐRTKCT đã đứt nhưng màng ngoài chưa bị tổn thương.
– Hình ảnh như tổn thương đụng dập, tương đối khu trú tuy nhiên cường độ tín hiệu khá đồng nhất, trên hình ảnh dựng 3D thấy phần vỏ của đoạn thần kinh vẫn căng và nhẵn.

* Đứt không hoàn toàn

– Hình ảnh gián đoạn không hoàn toàn rễ, thân hoặc bó của ĐRTKCT.
– Tăng tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W do phù nề.

* Đứt hoàn toàn

– Hình ảnh đứt (gián đoạn) hoàn toàn tại một vị trí nhất định của ĐRTKCT, đôi khi kèm theo biểu hiện phù nề, tăng kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W tại hai đầu, sát vị trí đứt.

* Teo rễ

– Teo rễ (Asymmetrical atrophy) có thể thấy ở những bệnh nhân đến muộn, màng bọc bên ngoài của rễ, thân hay bó thần kinh vẫn nguyên vẹn, tuy nhiên do hậu quả của chấn thương, theo thời gian các sợi thần kinh bên trong thoái hoá, thiểu dưỡng hoặc có thể bị tổn thương như giãn, đứt bán phần, xơ
hóa quanh rễ… dẫn đến làm giảm kích thước (đường kính) của rễ thần kinh trên hình ảnh CHT.