Bệnh lý hốc mắt – P1 ** MRI

II. Giải phẫu MRI ổ mắt

[gallery link="file" columns="4" ids="63279,70959,70928,71319,71320,71321,71322,70956,70955,63282,63283,63284,63285,63287,63288,63289,63290,63291,63292,63293,63294,63306,63296,63297,63298,63299,63300,63301,63302,63303,63304,63305"]

B. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

– Khi phân tích hình ảnh tổn thương hốc mắt cần xác định tổn thương nằm trong các cầu trúc thuộc nhãn cầu hay không thuộc nhãn cầu.Nếu tổn thương không thuộc nhãn cầu cần định khi tổn thương nằm trong hay ngoài nón cơ.
– Nón cơ là cấu trúc được tạo thành bởi các cơ vận nhãn, có điểm bám chung là vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt, chia thành 2 khoang: trong nón (phía trong cơ) và ngoài nón (phía ngoài cơ).

* Bệnh lý tại nhãn cầu
– Vôi hóa
– U nguyên bào võng mạc
– U hắc tố màng mạch
– Chấn thương nhãn cầu
– Bong võng mạc và màng đệm
– Dị tật bẩm sinh

* Bệnh lý khoang ngoài nón (Extraconal pathology)
– Apxe quanh hốc mắt
– Viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt
– Tổn thương cánh xương bướm
– Tổn thương tuyến lệ

* Bệnh lý tại nón cơ (Conal pathology)
– Bệnh mắt do tuyến giáp
– Giả u hốc mắt

* Bệnh lý khoang trong nón (Intraconal pathology)
– Bệnh lý thần kinh thị
– Lymphoma
– Dò động mạch cảnh xoang hang
– Giãn tĩnh mạch
– U mạch thể hang

I. Bệnh lý khoang trong nón

1. Viêm thị thần kinh (Optic neuritis)

– Viêm dây thần kinh thị giác còn được gọi là viêm thị thần kinh, là hiện tượng viêm, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc mạn tính xảy ra trên dây thần kinh thị giác, có thể chỉ ở một phần hoặc toàn bộ chiều dài của dây thần kinh.
– Bệnh thường xảy ra ở 1 bên mắt, nhưng cũng có khi biểu hiện ở cả 2 bên.
– Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng tuỳ thuộc vào sự tồn tại độc lập của bệnh hay kết hợp cùng những bệnh khác.
– Viêm dây thần kinh thị giác hay gặp từ đối tượng thanh niên đến trung niên (từ 20 – 45 tuổi), tuổi trung bình khởi phát là khoảng 30 tuổi.
– Tỷ lệ phụ nữ mắc viêm dây thần kinh thị giác nhiều gấp đôi nam giới.

* Nguyên nhân
– Tại chỗ: mọi viêm nhiễm trong nhãn cầu đều có thể gây ra viêm gai thị (có thể xuất phát từ các bệnh lý ở mắt như: viêm màng bồ đào, viêm hắc mạc, viêm võng mạc do virus cự bào trong bệnh AIDS, viêm nội nhãn).
– Lân cận: ổ nhiễm trùng lân cận thị thần kinh như viêm tai, viêm mũi-xoang, viêm họng, viêm amidan, sâu răng… có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm thị thần kinh.
– Toàn thân: các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân cấp và mạn tính cũng có khả năng dẫn đến viêm thị thần kinh.
+ Các loại virus đậu mùa, cúm, thấp khớp, bạch hầu, sốt phát ban, quai bị
+ Nhiễm nấm: Nấm Candidat albicans thường gây viên hắc võng mạc kết hợp với viêm gai thị, hay gặp ở người nghiện heroine, suy giảm miễn dịch. Một số loại nấm khác cũng gây viêm thị thần kinh là cryptoccose, aspergillose, histoplasmose…
+ Các nhiễm khuẩn của hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não là nguyên nhân của 1 số trường hợp bị bệnh.
+ Các vi khuẩn như lao, giang mai, rickettsiose cũng là những tác nhân gây bệnh hay gặp trong bệnh lý này.
+ Những hội chứng màng bồ đào-màng não như bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, nhẫn viêm đồng cảm, bệnh Behcet cũng hay kèm theo viêm gai thị.
+ Các bệnh dị ứng: sau tiêm huyết thanh chống bạch hầu, uốn ván, dị ứng thực phẩm, phù Quincke…
– Nguyên nhân khác: ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc, thiếu vitamin nhóm B, thiếu máu thị thần kinh, chấn thương…

* Đặc điểm hình ảnh
– Thần kinh thị hoặc vỏ bao có kích thước bình thường hoặc tăng nhẹ. Giai đoạn mạn tính có thể teo thần kinh thị.
– Tăng tín hiệu trên T2W. Tín hiệu tăng trên T2W có thể tồn tại vĩnh viễn sau điều trị.
– T1 FS sau tiêm: ngấm thuốc (50-60%), mức độ ngấm thuốc tùy thuộc vào thời gian tiến triển bệnh. Đánh giá tốt nhất trên hướng cắt coronal.

[gallery link="file" columns="6" ids="71255,71256,129366,129370,71257,129353"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="70823,70824,70825,70826,70827,70828"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="70829,70830,70831,70832,70833"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="6" ids="70834,70835,70836,70837,70838,70839"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="6" ids="70841,70842,70843,70844,70845,70847"]

– Phối hợp xơ cứng đa ổ (Multi sclerosis): bệnh nhân có các dấu hiệu của viêm thị thần kinh và tủy sống, nhu mô não có tổn thương xơ cứng đa ổ.

[gallery columns="2" link="file" ids="70937,129368"]

– Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis optica – NMO):
+ Viêm tủy thị thần kinh còn gọi là bệnh Devic, là một thể đặc biệt của viêm tủy ngang cấp, biểu hiện của viêm kết hợp dây thần kinh thị giác với viêm tủy ngang. Tổn thương bất cứ nơi nào của tủy sống, phổ biến nhất là tủy sống ngực. Tổn thương tủy lan rộng kéo dài > 3 thân đốt sống, thường liên quan toàn bộ tiết diện tủy sống trên mặt phẳng ngang.
+ Thường không kèm theo tổn thương não ngoại trừ có thể tổn thương dưới đồi và hành não, quanh não thất.
+ Bệnh tự miễn, NMO-IgG rất đặc hiệu.
+ Bệnh ưu thế ở nữ, tỷ lệ nữ/nam = 9/1.
+ Thần kinh thị không thay đổi kích thước và có tín hiệu dạng viêm: tăng trên T2W và xung xóa mỡ.
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
+ T2W/ STIR: tăng tín hiệu
+ Gado: ngấm thuốc không đồng nhất trong giai đoạn cấp tính / bán cấp
+ Cần phân biệt với đa xơ cứng khi cũng có tổn thương viêm thị thần kinh và tổn thương tủy sống, tuy nhiên trong hội chứng Devic thường tổn thương tủy kèo dài > 3 thân đốt sống, trong đa xơ cứng tổn thương < 2 thân đốt sống.

[gallery link="file" columns="7" ids="70936,67085,131212,67086,67087,128802,128816"]

2. U màng não bao dây thần kinh

– U màng não bao dây thần kinh (Optic nerve sheath meningiomas – ONSM) là tổn thương thường gặp nhất của u bao dây thần kinh thị giác.
– Nữ/nam = 3/1
– Nguyên nhân: xuất phát từ phần màng nhện còn lại trong bao màng não của thần kinh thị, đôi khi gặp trong NF.

* Đặc điểm hình ảnh:
– Kích thước thần kinh thị không thay đổi, có thể bị chèn ép do tổn thương lớn bao quanh, tín hiệu tương đương bên lành.
– Phần lớn mở rộng trực tiếp từ u màng não nội sọ.
– Vỏ bao phì đại. Dấu hiệu đường ray xe lửa “Tram-track sign”: sự dày lên và ngấm thuốc song song xung quanh dây thần kinh thị của vỏ bao. Dấu hiệu này giúp phân biệt u màng não bao dây thần kinh và u thần kinh đệm thần kinh thị giác.
– Có thể vôi hóa.
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu so với thần kinh thị giác.
– T2W: đồng hoặc giảm tín hiệu so với thần kinh thị giác.
– Gado: ngấm thuốc mạnh đồng nhất.

[gallery link="file" columns="6" ids="70941,71248,127924,129326,129332,129357,129374,129376,129378,129392,129420,129421"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70850,70851,70852,70853,70854"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="112230,112231,112232,112233,112234,112235"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="6" ids="70861,70862,70863,70864,70865,70866"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="96001,96002,96003,96004,96005"]

3. U thần kinh đệm (Optic glioma – OPG)

– Thuộc nhóm u tế bào hình sao thể nang lông, xếp loại type I theo WHO.
– Chiếm 4% khối u hốc mắt.
– Phát sinh từ bất kỳ vị trí nào trên đường đi của dây thần kinh thị giác, từ phía sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác hay thùy chẩm (dải và tia thị).
– Hơn 50% bệnh nhân u thần kinh đệm thần kinh thị giác nằm trong bệnh cảnh u xơ thần kinh type I (NF1) nhưng chỉ có 10% bệnh nhân NF1 biểu hiện u dây thần kinh thị giác.
– Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 4-5 tuổi (80% < 10 tuổi), tuy nhiên ít có biến đổi về thị giác (20%) do u ít xâm lấn ở giai đoạn sớm. Ở người lớn, u thần kinh thị giác có xảy ra nhưng rất hiếm và thường là khối u xâm lấn
– Không có sự khác biệt về giới.

* Đặc điểm hình ảnh
– Các khối u lớn thường không đồng nhất bao gồm thành phần đặc và nang.
– Tổn thương có thể 1 hoặc 2 bên thần kinh thị từ sau nhãn cầu tới chéo thị giác.
– Tăng kích thước thần kinh thị.
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu so với bên đối diện.
– T2W: trung tâm tăng tín hiệu, viền mảnh tín hiệu thấp của màng cứng ở ngoại vi.

[gallery link="file" columns="7" ids="129324,71236,129334,129380,129382,129409,129418"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="70870,70871,70872,70873,70874,70876"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="70878,70879,70880,70881,70882,70884"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="70886,70887,70888,70889,70890,70892,70893,70894,70895,70896"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="70898,70899,70900,70901,70902"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="70904,70905,70906,70907,70908"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="70943,70944,70945"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="97043,97044,97045,97046,97047"]

4. U mạch thể hang (Cavernous hemangioma)

– Thường gặp ở người lớn tuổi trung nhiên.
– Tỷ lệ nữ/nam = 5/1
– Nguyên nhân do khoang lót nội mô giãn lớn bao bọc bởi mô xơ.
– Vị trí: khoang trong nón hoặc khoang ngoài nón
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối bờ rõ nét ở phần thái dương trên của nón (66%).
+ Tăng tín hiệu mạnh trên T2W, có vôi hóa tĩnh mạch kèm theo.
+ Giảm tín hiệu không đồng nhất trên T1W.
+ Phình lớn xương hốc mắt.
+ Sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất.
+ Không có flow voids.

[gallery link="file" columns="4" ids="71241,73154,129337,129346,129385,129386,129394,129396"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70970,70971,70972,70973,70974"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="70975,70976,70977,70978,70979"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="70981,70982,70983,70984,70985"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="70989,70990,70991,70992,70994"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="70996,70997,70998,70999,71000"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="78059,78060,78061,78062,78063"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="6" ids="94469,94470,94471,94472,94473,94474"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="6" ids="112697,112698,112699,112700,112701,112702"]

5. Giãn tĩnh mạch mắt (Orbital venous varix)

– Gặp ở mọi lứa tuổi.
– Nguyên nhân: thường gặp do tăng lưu lượng máu do thông động tĩnh mạch, thông động mạch cảnh xoang hang, thông động tĩnh mạch màng cứng hoặc giãn đơn thuần.
– Lâm sàng: lồi mắt từng đợt kèm căng mắt, đau  hậu nhãn.
– Liên quan tĩnh mạch mắt trên, tĩnh mạch mắt dưới.
– Có thể có huyết khối tĩnh mạch.

[gallery link="file" columns="2" ids="129348,71238"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="52086,52087"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="7" ids="52089,52090,52091,52092,52093,52094,52095"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="6" ids="52101,52102,52103,52104,52105,52106"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="52118,52119,52120"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="55251,55252,55253"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="6" ids="127901,127903,127904,127905,127906,127907"]

6. U mạch bạch huyết (Lymphangioma)

– Thường gặp trẻ em.
– Tổn thương các nang dạng lympho, bờ thùy múi không đều.
– Thâm nhiễm, không có vỏ bao rõ.
– Có thể xuất huyết tạo hình ảnh mức dịch-dịch.
– T2W: có vùng giảm tín hiệu không đều => sản phẩm máu.
– Ít ngấm thuốc sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="71006,71007,71008,71009,71010"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="71263,71264"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="91852,91853"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="126422,126423,126424,126425,126426,126427,126428,126429"]

7. Lymphoma

– Là một trong những khối u hốc mắt phổ biến nhất và chiếm tới một nửa trong số tất cả các khối u ác tính ổ mắt.
– Là u lympho không Hodgkin.
– Tuổi thường gặp 50-70 tuổi, không có sự khác biệt về giới.
– Có thể nằm tại bất ký thành phần nào của hốc mắt, khoang trong hay ngoài nón.
– Thường tổn thương tại 4 vùng sau đây, có thể độc lập hay phối hợp:
+ Thành trên của vùng trước hoặc sau vách hốc mắt.
+ Tuyến lệ
+ Khoang hậu nhãn cầu
+ Xoang cạnh mũi
– Khối có ranh giới rõ hoặc lan tỏa, phát triển 1 hoặc 2 bên hốc mắt.
– Tín hiệu trên T2W thay đổi, đồng tín hiệu trên T1W và ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery columns="6" link="file" ids="71246,129328,129341,129342,129359,129402"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="71067,71068,71069,71070,71071"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="71074,71075,71076,71077,71078"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="71081,71082,71083,71084,71085"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="71088,71089,71090,71091,71092"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="71095,71096,71097,71098,71099"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="91342,91343,91344,91345,91346"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="91369,91368,91370,91371,91372"]

II. Bệnh lý tại nón cơ

1. Bệnh mắt do tuyến giáp (Thyroid eye disease)

– Trước đây còn được gọi theo tên riêng là bệnh mắt Grave, gợi ý bệnh nhân bị cường giáp. Ngày nay, các biểu hiện ngoài cường giáp còn có thể nhược giáp hoặc tuyến giáp bình thường.
– Thường gặp ở người trưởng thành
– Tỷ lệ nữ/nam = 4/1
– Nguyên nhân: bệnh Grave – tăng áp lực hốc mắt dẫn đến thiếu máu, phù và xơ cơ.
– Lâm sàng: lồi mắt 1 hoặc 2 bên, co cơ mi mắt, phù quanh hốc mắt.
– Đặc điểm hình ảnh: 
+ Lồi nhãn cầu (proptosis): Đánh giá lồi nhãn cầu dựa vào khoảng cách giữa bờ trước và sau nhãn cầu tới đường liên xương gò má hai bên. Khoảng cách bình thường giữa bờ sau nhãn cầu tới đường liên xương gò má là 9.9±1.7mm, khoảng cách từ bờ trước nhãn cầu tới đường liên xương gò má < 21mm.

[gallery link="file" columns="4" ids="53268,53270,53271,53274"]

+ Tăng kích thước cơ vận giãn: không tổn thương chỗ bám tận cơ với nhãn cầu. Tổn thương giảm tín hiệu trên T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2W do phù cơ, có thể thâm nhiễm mỡ khoang hậu nhãn cầu.

[gallery link="file" ids="129355,129416,123208"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="71015,71016,71017,71018,71019,71020"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="71021,71022,71023,71024,71025"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="71026,71027,71028,71029,71030"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="107175,107176,107177,107179,107180,107181,107182,107183"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="128170,128171,128172,128173,128174"]

2. Viêm hốc mắt vô căn (Giả u hốc mắt)

– Thường gặp ở nữ, trẻ tuổi.
– 1/4 trường hợp lồi mắt 1 bên.
– Nguyên nhân: vô căn, nhiễm trùng, dị vật, sarcoid
– Lâm sàng: đau, lồi mắt, phù kết mạc.
– Đặc điểm  hình ảnh:
+ Cắt lớp vi tính: tổn thương mỡ hậu nhãn > cơ ngoài hốc mắt > thần kinh thị. Tăng đậm độ mỡ hậu nhãn, dày cơ lan tỏa kể cả đầu bám tận vào nhãn cầu, lồi mắt.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="75213,75214,75215,75216,75217"]

+ Cộng hưởng từ: vùng tổn thương đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W với nón cơ, trên T2W thường giảm tín hiệu do xơ hóa nhưng cũng có thể đồng hoặc tăng tín hiệu. Sau tiêm tổ chức cơ và mô mỡ ngấm thuốc rõ không đồng nhất.
+ Phân biệt với bệnh lý mắt tuyến giáp ở đặc điểm tổn thương viêm không chỉ khu trú trong tổ chức cơ mà còn thâm nhiễm vào điểm bám gân. Lâm sàng bệnh nhân thường rất đau khi chuyển động nhãn cầu do các gân bị tổn thương.

[gallery link="file" ids="71243,129351,129404"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="71031,71032,71033,71034,71035"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="71036,71037,71038,71039,71040"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="71041,71042,71043,71044,71045"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="71046,71047,71048,71049,71050"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="2" ids="71052,71053"]