Apxe Não | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán CLVT

1. Apxe não

* Giai đoạn viêm não sớm (ngày thứ 1-3)
– Thì không tiêm thuốc có thể bình thường hoặc chỉ là một vùng giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ.
– Sau tiêm tổn thương ngấm thuốc không đều.

* Giai đoạn viêm não sớm (ngày thứ 4-9)
– Vùng trung tâm giảm tỷ trọng
– Đường giữa có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện. Não thất bị đè ép.
– Viền xung quanh ngấm thuốc không đều sau tiêm. Sau tiêm đôi khi không thay đổi do hiện tượng phù não mạnh làm các tiểu mao mạch bị đè ép mà tổn thương không ngấm thuốc.
– Xung quanh viền ngấm thuốc là vùng phù nề, kèm hiệu ứng khối.

* Giai đoạn vỏ apxe sớm (ngày thứ 10-13)
– Ổ apxe khu trú rõ ranh giới hơn.
– Sau tiêm vỏ ngấm thuốc mạnh nhưng không đều do vỏ hình thành chưa liên tục.
– Vùng hoại tử trung tâm giảm tỷ trọng.

* Giai đoạn vỏ apxe muộn (ngày thứ 14 trở đi)
– Vỏ apxe rõ và dày, tăng tỷ trọng tự nhiên.
– Sau tiêm vỏ ngấm thuốc mạnh, đồng đều và liên tục. Kéo dài nhiều tháng sau điều trị.
– Vùng hoại tử trung tâm và vùng phù nề xung quanh giảm tỷ trọng. Kích thước vùng phù giảm so với giai đoạn vỏ apxe sớm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="161603,161604,161605,161606"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="61673,61674"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="61666,61667,61668,61669,61670,61671"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="61680,61681,61682,61683"]

– Hình ảnh ổ apxe có thể thay đổi khi dùng thuốc điều trị phù nề hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do dùng hóa trị, xạ trị, AIDS => vùng phù nề nhỏ hơn, vỏ apxe mỏng hơn và ít ngấm thuốc hơn.

* Tiến triển tốt sau điều trị
– Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp
– Kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng chuyển sang dạng nốt, tồn tại hàng tháng sau điều trị.
– Ở giai đoạn muộn hơn, ổ apxe trở thành ổ giảm tỷ trọng di chứng. Trường hợp này có thể nhầm với u tế bào hình sao dạng kén, tuy nhiên tỷ trọng trong lòng ổ apxe không tăng sau tiêm thuốc, thường thì tương đương với dịch não tủy hoặc tăng hơn không đáng kể.

2. Mủ dưới màng cứng

– Là biến chứng nặng của các ổ nhiễm trùng lân cận (viêm xoang, viêm tai, chấn thương, viêm màng não).
– Hình ảnh khối mủ giảm tỷ trọng dưới màng cứng, màng não dày ngấm thuốc sau tiêm.
– Có thể kèm hình ảnh phù não, nhồi máu nhỏ, huyết khối tĩnh mạch vỏ não.

[gallery columns="4" link="file" ids="20538,153484,153494,153495,153496,153497,153498,153502"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="153490,153489,153491"]

3. Mủ ngoài màng cứng

– Biến chứng của viêm xương chũm, viêm xoang trán hay sau can thiệp phẫu thuật.
– Hình ảnh khối mủ ngoài màng cứng.
– Màng cứng dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Không có tổn thương nhu mô não phối hợp

[gallery link="file" ids="153510,153503,153504"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="20533,20535,20537,20534,20536"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="173599,173600,173601,173602"]

4. Apxe sau mổ

– Chẩn đoán khó với phim chụp trước tiêm do tổ chức não sau mổ giảm tỷ trọng không đồng nhất.
– Có thể thấy hình ảnh bắt thuốc hình nhẫn sau tiêm.

[gallery link="file" ids="154819,154820,154821,154822,154823,154824"]

III. Chẩn đoán MRI

1. Đặc điểm chung

– Vùng phù não xung quanh: giảm nhẹ trên T1W và tăng trên T2W.
– Vùng trung tâm: giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W.
– Vỏ: đồng hoặc tăng nhẹ trên T1W, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2W.
– Sau tiêm: vỏ ngấm thuốc dạng vòng, cả bờ trong và ngoài đều trơn nhẵn. Không đều trong giai đoạn chuyển từ viêm sang apxe.
– Vùng dịch mủ trung tâm hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Tăng quang viền trong abscess đã điều trị có thể tồn tại đến 8 tháng, trong khi đó sự co kéo của vùng trung tâm hoại tử và giảm tín hiệu vỏ bao trên T2W xảy ra sớm hơn và là dấu hiệu đáng tin cậy hơn cho sự lành bệnh. Tín hiệu giảm trên DWI và tăng giá trị ADC trong khoang abscess liên quan với điều trị thành công. Ngược lại, tăng tín hiệu DWI xuất hiện lại hoặc tồn tại dai dẳng và giá trị ADC thấp do khuếch tán hạn chế liên quan với tích tụ mủ trở lại, cho thấy điều trị thất bại.

[gallery link="file" columns="4" ids="168664,25292,153514,168372"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="161596,161597,161598,161599"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="88955,88956,88957,88958,88959,88960"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="127595,127596,127597,127598"]

– Dấu hiệu viền đôi “Dual rim sign”:
+ Quan sát thấy trong 75% trường hợp apxe não.
+ Hình ảnh 2 viền đồng tâm quanh ổ apxe: viền ngoài nhẵn, liên tục, giảm tín hiệu (màng sợi collagen), viền trong tăng tín hiệu (mô hạt).
+ Quan sát rõ trên xung T2W, FLAIR, T2* (SWI).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43552,83239,43551,43549,43550,83242"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="43557,43556,43555,43554"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="109284,109285,109291,109288,109286,109289"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="112392,112394,112395,112396,112397,112398,112399,112401"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="156753,156754,156755,156756,156757,156759,156758"]

2. Giai đoạn tổn thương

* Giai đoạn viêm não sớm (ngày thứ 1 – 3)
– Trên T2W: tổn thương có thể thấy rất sớm với hình ảnh tăng tín hiệu tương đối rõ dưới vỏ não nhưng ranh giới tổn thương với nhu mô não lành không rõ.
– Trên T1W tiêm thuốc: tổn thương là vùng ngấm thuốc ít, ranh giới không rõ với vùng phù nề đồng hoặc giảm tín hiệu nhẹ.

[gallery link="file" columns="5" ids="64466,64467,64468,64469,64470"]

* Giai đoạn viêm não muộn (ngày thứ 4 – 9)
– T1W: trung tâm giảm tín hiệu, viền đồng hoặc tăng tín hiệu nhẹ, viền dày hơn.
– T2W: vùng hoại tử trung tâm tăng tín hiệu so với mô não, viền đồng hoặc giảm tín hiệu.
– T1W sau tiêm: viền ngấm thuốc không đều.

* Giai đoạn hình thành vỏ apxe sớm (ngày thứ 10 – 13)
– T1W: vỏ đồng tới tăng tín hiệu, trung tâm tăng tín hiệu hơn dịch não tủy.
– T2W: vùng hoại tử trung tâm tăng tín hiệu, vỏ giảm tín hiệu
– T1W sau tiêm: vỏ mỏng ngấm thuốc sau tiêm
– DWI: khoang apxe chứa mủ thường tăng tín hiệu đồng nhất trên hình khuếch tán. Phù trong apxe não là phù vận mạch, biểu hiện giảm tín hiệu do tăng khuếch tán khác với phù độc tế bào điển hình trong nhồi máu cấp tính tăng tín hiệu trên DWI.

[gallery link="file" columns="5" ids="64471,64472,64473,64474,64475"]

* Giai đoạn hình thành vỏ apxe muộn (ngày thứ 14 trở đi)
– T1W: khoang apxe nhỏ lại, vỏ dày và tăng tín hiệu nhẹ.
– T2W: phù và hiệu ứng khối rõ, vỏ giảm tín hiệu rõ
– T1W sau tiêm: vỏ dày và ngấm thuốc rõ sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="64476,64477,64478,64479,64480"]

=> Case lâm sàng tổng hợp:

[gallery columns="5" link="file" ids="20539,20540,20541,20542,20543,20544,25204,25206,167440"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40176,40183,40182,40181,40180,40179,40178,40177"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="56132,56135"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="62423,62420,62419,62422"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="127488,127489,127490,127491,127493,127494"]

* Tổn thương đa ổ

[gallery link="file" ids="160729,156896,156898"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="64453,64454,64455,64456,64457,64458,64459,64460,64461,64462"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="125483,125484,125485,125486,125487,125488"]

* Viêm não thất
– Tăng tín hiệu dịch não thất trên T1W, FLAIR và DWI, giảm tín hiệu trên T2W, ADC.
– Não  úng thủy.
– Phù nề quanh não thất – tăng tín hiệu trên FLAIR.

[gallery link="file" columns="5" ids="50242,50241,50240,50239,50238"]

– Thành não thất dày, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="50237,50236,50235,50234,50233"]

* Apxe não vỡ vào não thất:
– Apxe não có xu hướng phát triển vào trong chất trắng, vì vậy thành apxe thường mỏng hơn ở phía gần não thất nên vỏ ở phía ngoài nói chung trơn láng hơn phía trong. Nếu apxe vỡ, mủ lan vào não thất dẫn đến viêm não thất sinh mủ.
– Tín hiệu dịch não tủy tăng hơn bình thường trên cả T1W và FLAIR.
– Màng não thất dày ngấm thuốc, tăng tín hiệu quanh não thất trên FLAIR.

[gallery columns="2" link="file" ids="49416,167442"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="100455,100456,100457,100458,100459,100460,100461,100462"]

* Phối hợp viêm mủ màng não

[gallery link="file" columns="5" ids="160731,56230,56231,56232,56233"]

=> Case lâm sàng 1: apxe dưới màng cứng

[gallery link="file" ids="161609,161610,161611,161608,161612,161613"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="67811,67812,67813,67814,67815,67816"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

* MAGIC DR

Có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với các tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hoặc dạng vòng.

+ M: metastasis (di căn)
+ A: abscess (apxe)
+ G: glioblastoma (GBM – u nguyên bào thần kinh đệm đa hình)
+ I: infarct (nhồi máu), inflammatory – neurocysticercosis (sán não), tuberculoma (củ lao)
+ C: contusion (đụng dập)
+ D: demyelinating (hủy myelin)
+ R: radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

– Tính chất ngấm thuốc:
+ Thành dày và nốt ở thành gợi ý ung thư (di căn / GBM)
+ Thành mỏng và đều gợi ý apxe.
+ Thành không hoàn toàn thường mở về phía vỏ não gợi ý hủy myelin.
+ Tín hiệu thấp / trung bình trên T2W vỏ bao gợi ý apxe.
+ Hạn chế khuếch tán vùng thành ngấm thuốc gợi ý GBM hoặc hủy myelin.

– Tính chất vùng phù xung quanh:
+ Kích thước vùng phù lớn hơn tương đối so với tổn thương gợi ý apxe.
+ Tăng tưới máu gợi ý ung thư (di căn / u não ác tính nguyên phát).
+ Hạn chế khuếch tán gợi ý apxe.
+ Nếu không có hạn chế khuếch tán gợi ý u có thành phần hoại tử trung tâm (điển hình là di căn).

– Số lượng tổn thương:
+ Các tổn thương tròn, kích thước tương tự nhau ở vùng ranh giới trắng xám gợi ý di căn hoặc apxe.
+ Khối bờ không đều kèm các tổn thương lân cận nằm trong cùng một vùng phù gợi ý GBM.
+ Các tổn thương nhỏ <1-2 cm có thành mỏng, đặc biệt có các nốt vôi gợi ý sán lợn hệ thần kinh.

[gallery columns="5" link="file" ids="130810,166034,166031,166033,166035,166036,166037,166032,168666"]

* Apxe não

– Viền ngấm thuốc đều, cả bờ trong và bờ ngoài đều trơn nhẵn. Bờ trong có thể không đều trong giai đoạn chuyển từ viêm sang apxe. Trung tâm hoại tử ổ apxe chứa tế bào viêm, protein, mảnh vụn tế bào và vi khuẩn trong mủ có độ nhớt cao => hạn chế khuếch tán => tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên bản đồ ADC.
– Dấu hiệu viền kép (Dural rim sign): trên chuỗi xung T2W hoặc SWI: hình ảnh 2 viền đồng tâm bờ đều bao quanh ổ apxe, thường liên tục (75), viền giảm tín hiệu xen kẽ viền tăng tín hiệu.

[gallery link="file" columns="4" ids="49421,49420,49419,49418"]

– Thành áp xe thường dày hơn ở gần vỏ não do chất xám giàu mạch máu và mỏng hơn ở gần tâm thất, nơi tưới máu thấp hơn.

* U hoại tử / Di căn

– Viền ngấm thuốc không đều đặc biệt là bờ trong. Thành phần hoại tử trong u chứa mảnh vụn tế bào, dịch huyết thanh, ít tế bào viêm => thường không hạn chế khuếch tán.
– Trong u não hoại tử vành tín hiệu thấp (sản phẩm xuất huyết ở vùng ngoài của lõi hoại tử) thường không đều (85%) và không liên tục (85%).

[gallery link="file" columns="5" ids="29936,29937,29938,156900,156901"]

=> Case lâm sàng 1 (Di căn não):

[gallery columns="5" link="file" ids="25185,25186,25189,25187,25188"]

=> Case lâm sàng 2 (Di căn não):

[gallery columns="4" link="file" ids="40596,40595,40594,40593,40592,40590,40591,40589"]

=> Case lâm sàng 3 (Di căn não):

[gallery link="file" columns="5" ids="113501,113502,113503,113504,113505"]

* U tiết dịch huyết thanh

– U tế bào hình sao nang lông, u nguyên bào mạch máu, u hạch thần kinh đệm: viền ngấm thuốc thường có nốt ngấm thuốc. Dịch trong các khối u dạng nang này là các huyết thanh tự nhiên không hạn chế khuếch tán => giảm tín hiệu trên DWI và tăng trên ADC.

[gallery link="file" columns="5" ids="43714,43713,43712,43711,43710"]

* ADEM

– Viêm não tuỷ rãi rác cấp tính (Acute Disseminated Encephalomyelitis – ADEM) là bệnh của hệ thần kinh trung ương với biểu hiện viêm cấp tính, mất myelin rải rác ở não, tiểu não và tủy sống. Bệnh đặc trưng bởi các thiếu sót thần kinh và bằng chứng tổn thương mất myelin nhiều ổ trên phim chụp cộng hưởng từ.
– Tổn thương viêm các tế bào quanh mạch máu nhỏ, chủ yếu viêm các tế bào thần kinh đệm cùng với sự mất myelin.
– Bệnh thường xảy ra sau đợt nhiễm trùng 1-3 tuần hoặc sau tiêm chủng, do sự mất điều hòa miễn dịch hay sự đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.
– Sự tái phát của bệnh đôi khi rất khó phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis – MS) hoặc một số bệnh rối loạn chuyển hóa thần kinh. Di chứng nặng nếu không được chẩn doán và điều trị sớm.
– Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo tiêu chuẩn IPMSSG (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group) năm 2011: Triệu chứng thần kinh đa dạng ở não hoặc/ và tủy sống, xuất hiện cấp tính hoặc bán cấp, có thể tự phát hoặc sau tiêm chủng hoặc nhiễm trùng toàn thân 1-3 tuần. MRI sọ não hoặc/và tủy sống: tổn thương mới đa ổ tăng tín hiệu trên T2W và Flair. Xét nghiệm máu và dịch não tủy không có biểu hiện của một đợt viêm cấp và không biểu hiện rối loạn chuyển hóa.
– Hình ảnh MRI:
+ Tổn thương đa ổ, hai bên bán cầu, lan toả thường không đối xứng.
+ Vị trí: dưới vỏ, chất trắng sâu, thân não
+ Thường ít chảy máu
+ Hiệu ứng khối ít
+ T1W: tổn thương giảm tín hiệu ranh giới rõ.
+ T2W/ FLAIR: tăng tín hiệu với phù nề xung quanh.
+ DWI: thường không hạn chế khuếch tán. Hạn chế khuếch tán => tiên lượng xấu.
+ Gado: sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt, vòng cung hoặc dạng vòng mở (không liên tục).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="24858,24855,24859,24856,24857"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="71532,71533,71534,71535,71536"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46264,46267,46266,46265"]

* Hoại tử do tia xạ

– Tiền sử u
– Tín hiệu tăng không đồng nhất trên DWI

[gallery columns="5" link="file" ids="25198,25201,25199,25200,25202"]

* Toxoplasmosis

– Vị trí: tổn thương vùng vỏ – dưới vỏ, nhân xám trung ương, thùy trán hoặc thùy đỉnh, đồi thị, hố sau.
– Tổn thương thường đa ổ, số tổn thương đơn độc chỉ chiếm 14%.
– Kích thước tổn thương < 10mm (52%), 10-30mm (36%), > 30mm (12%).
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu, tín hiệu hỗn hợp hoặc giảm tín hiệu tùy giai đoạn bệnh.
+ Tăng tín hiệu: nghĩ tới sự hoại tử nhu mô não
+ Đồng tín hiệu: nghĩ tới sự hình thành áp xe
+ Tổn thương có viền phù não bao quanh
– DWI: hạn chế khuếch tán ngoại vi, vùng lõi apxe (ngấm thuốc viền sau tiêm) không hạn chế khuếch tán.
– T2*: có thể giảm tín hiệu nếu chảy máu.
– Ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt, có thể ngấm thuốc không đều hoặc đồng nhất, có thể có nốt ngấm thuốc lệch tâm (30%). Xung quanh là vùng phù.
– MRI phổ: tăng lactate, lipid, giảm Cholin, CR và NAA.

[gallery columns="2" link="file" ids="49401,168676"]

* Sán não

– Giai đoạn nang keo (Colloidal vescicular): dịch trong nang không đồng nhất (tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1W)
– Phù não xung quanh
– Thành nang dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="124280,124113,124129,124131,124163,124182,124234,124239,156905,158242,158243,158244,159186,168684"]

– Giai đoạn viêm hạt (Granular): nang xẹp, giảm phù nề xung quanh.
– Nang đồng hoặc có vùng giảm tín hiệu trên T2W (vôi hóa)
– Thành nang mỏng, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="33579,55645,124107,124115,124134,124135,124184,124199,124282,158247"]

* Củ lao

– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm

[gallery link="file" ids="31854,31855,31857"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).

[gallery link="file" columns="5" ids="168671,75925,75926,75927,75963,75950,75951,75960,75964,75961,156244,76115,76114,76118,75972"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49755,49754,49753,49752,49751,49750,49749,49747"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="52807,52808,52809,52810,52811,52812"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52850,52851,52852,52853,52854"]

=>  Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56297,56298,56299,56300,56301"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="75746,75745,75744,75741,75742,75743"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="90083,90084,90085,90086,90087"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="90302,90303,90304,90305,90306"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="94206,94207,94208,94209,94210"]