Xung Đột Thần Kinh Mạch Máu | Bài giảng CĐHA

– Chuỗi xung khuyến nghị: kết hợp chuỗi xung 3D T2W (CISS, FIESTA) độ phân giải cao với chuỗi xung mạch máu 3D TOF và 3D T1W sau tiêm đối quang từ.

– Các dạng chèn ép:
+ Chèn ép bắt chéo: chèn ép với một góc tạo giữa thần kinh và mạch máu thay đổi.
+ Chén ép “Sandwich”: thần kinh bị ép giữa 2 cấu trúc mạch khác nhau

II. Giải phẫu

* Dây thần kinh I

– Dây thần kinh I (Khứu giác): không giống như hầu hết các dây thần kinh sọ, thần kinh khứu giác gồm các bó chất trắng và không được bao bọc bởi các tế bào Schwann. Các tế bào thần kinh cảm giác về mùi vị ở trong biểu mô khứu giác dọc theo vòm khoang mũi. Các sợi trục của tế bào này chạy qua lá sàng của xương sàng vào hành khứu ở tận cùng phía trước của rãnh khứu. Sau rãnh khứu, đoạn bể của thần kinh này chạy phía dưới và giữa hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các sợi trục thứ cấp này trong thần kiinh khứu cuối cùng tận cùng ở thuỳ thái dương dưới trong, móc thái dương và vỏ não mũi trong (entorhinal).
– Để tránh nhầm thần kinh khứu với hồi thẳng trên hình axial, cần phải nhớ rằng thần kinh khứu nằm sâu trong rãnh khứu, dưới hồi thẳng. Hình coronal dễ đọc nhất vì dây thần kinh được cắt ngang.

[gallery link="file" ids="77544,77543,77545"]

* Dây thần kinh II

– Dây thần kinh II (Thị giác): giống thần kinh khứu, thần kinh thị là bó cất trắng không có các tế bào Schwann xung quanh. Nó gồm 4 đoạn giải phẫu: võng mạc, hốc mắt,  ống thị và đoạn bể. Đoạn võng mạc rời nhãn cầu qua lá lỗ củng mạc (lamina cribrosa sclerae) (lỗ thị của củng mạc). Đoạn hốc mắt được bao bọc bởi bao màng cứng chứa dịch não tuỷ chạy ngang qua trung tâm hốc mắt chứa đầy mỡ. Đoạn trong ống là phần nằm trong ống thị giác, dưới động mạch mắt. Cuối cùng, đoạn bể của thấn kinh thị có thể nhìn thấy ở bể trên yên, ở đó thần kinh dẫn đến chéo thị. Động mạch não trước đi qua phía trên ngoài ủa đoạn bể thần kinh thị.

– Điểm mốc giải phẫu chính của đoạn trong bể trên yên gồm cuống tuyến yên, động mạch não trước và thể vú ở sau chéo thị. Thần kinh thị tận cùng ở chéo thị ở đó hai thần kinh gặp nhau, bắt chéo và tạo thành dãi thị. Dãi thị chạy quanh cuống não, sau đó hầu hết các sợi trục đi vào thể gối ngoài của đồi thị , vòng quanh sừng dưới của não thất bên (quai Meyer) và đi vào vỏ não thị ở thuỳ chẩm. Các đoạn giải phẫu này có thể nhận diện dễ dàng và phân biệt chính xác với bệnh lý kế cận trên chuỗi xung SSFP.

* Dây thần kinh III

– Dây thần kinh III (Vận nhãn) bắt nguồn từ các nhân sâu của củ trên (cũ não sinh tư trước), phía trước cống não và phía dưới tuyến tùng. Sau đó thần kinh chạy ngang qua não giữa từ sau ra trước. Điểm cần nhớ: Rễ thần kinh vận nhãn hiện lên trong bể gian cuống và vùng vào của rễ này trong bể là một cách tốt để nhận ra thần kinh vận nhãn trên hình axial SSFP.

– Trong bể trước cầu não, thần kinh chạy ngang giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau, làm cho nó dễ nhận ra trên hình coronal SSFP.

– Đoạn xoang hang của thần kinh vận nhãn chạy dọc theo thành bên xoang hang và là thần kinh nằm phía cao nhất trong xoang hang. Sau đó thần kinh vận nhãn đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, trước khi tách thành ngành trên và ngành dưới phía ngoài thần kinh thị.

* Dây thần kinh IV

– Dây thần kinh IV (Ròng rọc) là thần kinh duy nhất có vùng đi vào của rễ xuất phát từ phần sau thân não. Sau khi thoát ra khỏi cầu não, thần kinh ròng rọc uốn cong về phía trước qua cuống tiểu não trên, rồi chạy dọc theo thần kinh vận nhãn giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau. Sau đó, thần kinh ròng rọc xuyên qua màng cứng vào bể nền giữa bờ tự do và bờ cố định của lều tiểu não.
– Sau khi hoàn tất đường đi trong bể, thần kinh ròng rọc chạy qua phía bên của xoang hang ngay bên dưới thần kinh vận nhãn và đi vào ổ mắt qua rãnh ổ mắt trên để dẫn truyền thần kinh cho cơ chéo trên. Thần kinh này mang tên ròng rọc,  ròng rọc sợi mà qua đó gân cơ chéo trên chạy qua.
– Đoạn bể của thần kinh rất nhỏ này dễ xác định nhất ở phía sau bên thân não. Dọc theo phần đường chạy nội sọ của nó, thần kinh ròng rọc nằm giữa các lá màng cứng, ở đó khó nhìn thấy trên hình ảnh. Điểm cần nhớ: Cần chú ý đặc biệt mặt trước lều tiểu não ở bệnh nhân nghi ngờ bị liệt chỉ một dây thần kinh ròng rọc.

* Dây thần kinh V

– Dây thần kinh V (Sinh ba) là thần kinh sọ lớn nhất. Nó gồm một rễ cảm giác lớn chạy phía trong rễ vận động nhỏ hơn. Các rễ hiện ra từ phía ngoài cầu não giữa và chạy ngang về phía trước qua bể trước cầu não và lỗ thần kinh sinh ba để vào khoang Meckel, một túi chứa dịch não tuỷ ở hố sọ giữa. Vì thần kinh sinh ba lớn và đường chạy của nó tiếp tục đi thẳng về phía trước từ phía ngoài cầu não nên dễ nhận thấy trên phim.

– Trong khoang Meckel, thần kinh tạo nên một mạng hình mắt lưới, có thể được nhìn thấy chỉ trên hình phân giải cao. Dọc theo mặt trước của khoang, thần kinh hình thành hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) trước khi tách thành ba phân nhánh. Ngành mắt (V1) và ngành hàm trên (V2) của thần kinh di chuyển về phía trong vào xoang hang và thoát ra xương sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn, theo thứ tự. Ngành hàm dưới (V3) gồm các nhánh vận động thoát ra xương sọ ở phía dưới qua lỗ bầu dục.

* Dây thần kinh VI

– Dây thần kinh VI (Vận nhãn ngoài) hiện lên từ các nhân phía trước não thất IV, rồi chạy về phía trước qua cầu não đến chỗ nối hành-cầu não và vào bể trước cầu não.

– Sau khi đi ngang qua bể trước cầu não theo hướng sau-trước, thần kinh vận nhãn chạy dọc theo mặt sau xương bản vuông (clivus), nằm trong bao sợi gọi là ống Dorello. Sau đó dây thần kinh tiếp tục đi qua đỉnh xương đá phía trong và đi qua xoang hang phía trong, vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên để dẫn truyền thần kinh cho cơ thẳng ngoài.
– Cần nhớ rằng, thần kinh vận nhãn ngoài hầu như chạy suốt toàn bộ chiều dài của xương bản vuông. Điểm cần nhớ: Các bác sĩ X quang cần phải cảnh giác với các bất thường xương bản vuông và đỉnh xương đá trong trường hợp liệt thần kinh vận nhãn ngoài. Mặc dầu thần kinh vận nhãn ngoài nằm gần động mạch tiểu não trước dưới và có khẩu kính như nhau, hai cấu trúc này chạy theo các hướng trực giao và vì vậy dễ phân biệt được.

* Dây thần kinh VII-VIII

– Dây thần kinh VII-VIII (Mặt & Tiền đình) có đường đi như nhau trong ống tai trong và trong bể góc cầu tiểu não.
– Cả hai đều hiện lên từ mặt ngoài bờ dưới cầu não và chạy ngang bể góc cầu tiểu não theo một góc chéo. Ở đó, chúng ở rất gần động mạch tiểu não trước dưới. Sau đó, các dây thần kinh chạy qua lỗ ống tai trong (lỗ giữa bể góc cầu tiểu não và ống tai trong) và chạy ngang theo chiều dài ống tai trong.
– Thần kinh mặt thoát ra ống tai trong và đi vào ống mặt qua cống Fallop ở mặt trước của thanh Bill. Sau khi chạy phức tạp trong đỉnh xương đá, thần kinh mặt thoát ra đáy sọ qua lỗ trâm-chũm và đi vào tuyến nước mang tai.

III. Chẩn đoán hình ảnh

1. Dây thần kinh sinh ba

– Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau dây thần kinh sinh ba (Dây V) là hội chứng mạch máu chèn ép thần kinh. Các nguyên nhân khác như bệnh lý viêm, u và nhiễm trùng hoặc chấn thương. Các bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba “kinh điển” hoặc “tự phát” có các đợt đau nhói đột ngột (như dao đâm hay điện giật) ở vùng phân bố dây V1 hoặc V2. Đau khởi phát từ sự kích thích nhẹ ở một vùng nhỏ trên mặt khi thực hiện các hoạt động hàng ngày như đánh răng, cạo râu, ăn hoặc trang điểm. Điển hình, các thiếu hụt thần kinh không rõ về mặt lâm sàng. Giữa các đợt, thường bệnh nhân hết đau hoàn toàn.
– Nguyên nhân chèn ép dây V:
+ Động mạch tiểu não trên kéo dài đến từ phía trên hoặc do động mạch tiểu não trước dưới đến từ phía dưới.
+ Túi phình của động mạch thân nền và động mạch đốt sống, động mạch sinh ba tồn lưu, dị dạng động tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch đá.
+ Bể góc cầu tiểu não nhỏ.

– Tiếp xúc mạch máu – thần kinh do các mạch máu ở gần vị trí dây thần kinh V cũng xảy ra với một tỷ lệ không nhỏ ở những người không có triệu chứng. Tiếp xúc không gây triệu chứng thường nằm cách xa thân não hơn so với tiếp xúc gây triệu chứng => giá trị ngưỡng cách thân não 3mm.
– Sự di lệch hoặc teo thần kinh do mạch máu thường được quan sát thấy ở những trường hợp tiếp xúc mạch máu – thần kinh có triệu chứng.

* Đăc điểm hình ảnh
– Thường xảy ra ở đoạn bể não (chiều dài 8-15mm)
– Mức độ tiếp xúc mạch máu – thần kinh:
+ Sự tiếp xúc đơn giản giữa mạch máu và rễ thần kinh.

+ Mạch máu đè đẩy làm thay đổi vị trí, uốn cong rễ thần kinh.

+ Mạch máu chèn ép bề mặt gây lõm => làm mỏng rễ thần kinh.

[gallery columns="2" link="file" ids="77583,77582"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="132500,132493,132461,132516,132518,132510,132464,132466,132469,132471"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="132481,132482,132483,132484,132485,132486,132487"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="144298,144306,144300,144301,144302,144305,144303,144304"]

2. Dây thần kinh mặt

– Dây thần kinh số VII (Thần kinh mặt) là dây hỗn hợp, chủ yếu kiểm soát các cơ biểu cảm của mặt, truyền cảm giác vị giác từ 2/3 trước của lưỡi, cung cấp các sợi phó giao cảm tới niêm mạc mũi, các tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và tuyến lệ.
– Chứng co giật nửa mặt đặc trưng bởi các cơn co cách hồi, một bên các cơ biểu cảm của mặt, điển hình bắt đầu từ cơ vòng mi rồi lan tới các cơ khác.
– Mạch máu chèn ép thần kinh gây ra co giật nửa mặt nguyên phát, trong khi co giật nửa mặt thứ phát do tất cả các nguyên nhân khác gây tổn hại dây VII.
– Vị trí tiếp xúc: có thể xảy ra ở đoạn bể não, đoạn gần dây VII trong bể não, đoạn chuyển tiếp hoặc các đoạn khác ở bể não.
– Mạch máu tiếp xúc:
+ Động mạch tiểu não trước dưới (43%)
+ Động mạch tiểu não sau-dưới (31%)
+ Động mạch đốt sống (23%).

[gallery columns="2" link="file" ids="132503,132448"]

3. Dây tiền đình – ốc tai

– Dây thần kinh sọ số VIII là dây cảm giác, mang thông tin từ ống ốc tai  (dây thần kinh ốc tai) và mê đạo (dây thần kinh tiền đình) tới thân não. Đoạn bể não của nó dài, kéo từ thân não tới lỗ tai trong (chiều dài 14.2-19.2 mm).
– Lâm sàng: chóng mặt liên quan với mạch máu chèn ép dây thần kinh tiền đình, trong khi ù tai liên quan với chèn ép bề mặt phần đầu của dây thần kinh ốc tai.
– Vị trí mạch máu chèn ép thần kinh có thể cách thân não 10.2mm
– Mạch máu tiếp xúc: động mạch tiểu não trước dưới (75%)

4. Dây lưỡi – hầu

– Dây thần kinh IX (Dây lưỡi – hầu) có chức năng hỗn hợp cảm giác, vận động và phó giao cảm. Thông tin cảm giác từ phần sau của lưỡi, vùng tai và khẩu-hầu (miệng-hầu), trong khi thông tin vào cơ quan cảm nhận hóa học và khí áp từ thể cảnh và xoang cảnh. Thành phần vận động chi phối các cơ trâm-hầu và các sợi vận tiết của tuyến nước bọt mang tai cùng bên.
– Chiều dài của dây IX từ hành não tới lỗ cảnh (lỗ rách sau) từ 14.2-19.9 mm
– Đau thần kinh lưỡi-hầu đặc trưng bởi các cơn kịch phát đau nặng nề ở phần sau của, amiđan, họng hoặc ống tai ngoài. Đau tương tự với cơn đau diễn ra ở các bệnh nhân đau dây tam thoa và có thể bị kích thích do ăn, nuốt hoặc nói. Các biến chứng đe dọa tính mạng do ngất, không ổn định tim và co giật.
– Mạch máu tiếp xúc: động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch đốt sống.

[gallery columns="5" link="file" ids="132491,132443,132458,132475,132476"]