Viêm Màng Não | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Viêm màng não vi khuẩn

– Viêm màng não mủ, còn được gọi là viêm màng não do vi khuẩn, là một bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, với tỷ lệ tử vong và di chứng khuyết tật cao. 3 loại vi khuẩn (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) chiếm phần lớn các trường hợp.
– Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán đã tăng lên trong vài thập kỷ qua do tiêm chủng thời thơ ấu.
– Bệnh lý mãn tính và suy giảm miễn dịch là các yếu tố liên quan phổ biến cho viêm màng não do vi khuẩn ở người lớn:
+ Bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi)
+ Cắt lách
+ Nghiện rượu
+ HIV/AIDS
+ Tiểu đường
+ Ung thư
+ Khiếm khuyết giải phẫu
+ Người nhận ghép tạng
– Lâm sàng: các triệu chứng và dấu hiệu điển hình:
+ Sốt
+ Đau đầu
+ Cổ cứng
+ Nôn mửa
+ Rối loạn tâm thần từ lờ đờ đến hôn mê
+ Các dấu hiệu này ít rõ ràng hơn ở trẻ sơ sinh, với các đặc điểm không đặc hiệu bao gồm nhiễm trùng máu và co giật.
– Nguyên nhân:
+ Streptococcus nhóm B: nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi.
+ Neisseria meningitidis: nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em lớn và thanh niên.
+ Streptococcus pneumoniae: tác nhân phổ biến nhất ở người lớn.
+ Staphylococcus aureus: sau các phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu thâm nhập hoặc lan truyền qua đường máu thứ phát từ nhiễm trùng ngoài hệ thần kinh.
+ Listeria monocytogenes: ảnh hưởng đến bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng như các nhóm có nguy cơ cao như trẻ sơ sinh và người cao tuổi.
– Đặc điểm hình ảnhh MRI:
+ Vị trí tổn thương: màng mềm, màng nhện và khoang dưới nhện.
+ Hình ảnh có thể bình thường ở giai đoạn đầu.

+ Có thể giãn nhẹ não thất.
+ Các rãnh não có thể kém rõ do phù nề.
+ Tăng tín hiệu ở vỏ não và khoang dịch não tủy trong các rãnh não, bể não (hàm lượng protein) trên T1W và FLAIR. Dấu hiệu này không đặc hiệu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="130729,130730,130731,130732,130733,130734"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="31280,31281,31282,31283,31284"]

+ DWI: hữu ích để phát hiện mủ hạn chế khuếch tán trong khoang dưới nhện, tụ mủ dưới màng cứng, tụ mủ não thất…

[gallery link="file" ids="184020,150852,184101"]

+ Gado: ngấm thuốc màng mềm hoặc ngấm thuốc mở rộng vào khoang dưới nhện của các rãnh não. Hình ảnh dày màng não thường chỉ thấy sau tiêm thuốc đối quang từ (Dấu hiệu này chỉ thấy ở 50% trường hợp).

[gallery link="file" ids="184062,184071,184069,184023,75945,184103"]

+ Các kiểu ngấm thuốc màng não ngoài trục (màng cứng hoặc màng mềm) thường gặp hơn với viêm màng não mủ. Ngấm thuốc màng cứng (pachymeningeal) còn được gọi là ngấm thuốc dura-arachnoid (màng cứng-màng nhện) do màng nhện mỏng, bình thường dính vào bề mặt bên trong của màng cứng. Mặt khác, ngấm thuốc trên bề mặt não được gọi là ngấm thuốc màng nuôi hoặc pia-arachnoid (màng nuôi-màng nhện) – thường được gọi là ngấm thuốc màng mềm. Nó theo bề mặt màng mềm của não và lấp đầy các khoang dưới nhện của các rãnh não và bể não. Tăng cường dura-arachnoid và pia-arachnoid có thể cùng tồn tại

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="116954,116963,116957,116958,116959,116960,116961,116962"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="31267,31268,31269,31270"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="78081,78082,78083,78084,78085"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="78087,78088,78089,78090,78091"]

+ Xung Flair Gado (96%) nhạy hơn T1 Gado (68%) trong đánh giá màng mềm ngấm thuốc.

[gallery link="file" ids="184121,184120,184122"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="117212,117213,117214,117215,117216"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="47880,47881,47884,47885,47882,47883"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="56074,56075"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="135477,135478,135480,135481,135476"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="135469,135470,135471,135472,135473"]

– Biến chứng:
+ Huyết khối tĩnh mạch não, não úng thủy, apxe não, tụ mủ dưới và ngoài màng cứng, tụ mủ não thất, nhồi máu não, viêm não thất.
+ Nhồi máu não có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm màng não do viêm trực tiếp thành động mạch và co thắt do viêm. Chúng thường liên quan đến hạch nền.
+ Tụ dịch dưới màng cứng (Hygroma) hiện diện ở gần 33% bệnh nhân viêm màng não. Nó liên quan đến sự kích thích màng cứng hoặc viêm tĩnh mạch dưới màng cứng. Chúng thường nằm ở các vùng trán và thái dương và tự tiêu biến.
+ Viêm não thất thường đi kèm với viêm màng não, có lẽ do sự chảy ngược của mủ trong dịch não tủy vào các não thất.

[gallery link="file" columns="4" ids="184130,184132,184026,49408,49407,184037,184038,184065"]

2. Viêm màng não do lao

– Viêm màng não do lao là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh lao nội sọ và thường đề cập đến nhiễm trùng màng mềm. Hiếm gặp, bệnh lao có thể bị giới hạn ở màng màng cứng.
– Sự liên quan đến hệ thần kinh trung ương được quan sát thấy ở khoảng 5-10% tất cả các bệnh nhân bị lao và lên đến 20% bệnh nhân bị lao liên quan đến AIDS.
– Viêm màng não do lao, mặc dù có thể gặp ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng có tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ em (đặc biệt là từ 0-4 tuổi) tại các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao. Tại các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp, viêm màng não do lao thường gặp hơn ở thanh thiếu niên và người lớn.
– Viêm màng não do lao chủ yếu gây ra bởi sự lan truyền qua đường máu của Mycobacterium tuberculosis. Tuy nhiên, nó cũng có thể phát triển từ sự lan truyền trực tiếp của vi khuẩn từ ổ dưới màng mềm hoặc dưới màng não thất.
– Yếu tố nguy cơ:
+ HIV/AIDS
+ Suy giảm miễn dịch
+ Bệnh tiểu đường
+ Nghiện rượu
– Tổn thương:
+ Viêm màng não vùng nền sọ
+ Củ lao
+ Apxe não
+ Tụ mủ màng não
+ Viêm não
+ Não úng thuỷ lưu thông
+ Viêm mạch – nhồi máu
+ Huyết khối tĩnh mạch

* Đặc điểm hình ảnh:
– Viêm màng não do lao được đặc trưng bởi sự hiện diện của chất xuất huyết viêm dày, chủ yếu khu trú ở các bể nền. Chất xuất huyết này thường làm tắc dòng chảy của dịch não tủy => tràn dịch não.
– Nó cũng có thể gây viêm các dây thần kinh sọ và viêm mạch, đặc biệt là động mạch não giữa => gây tắc nghẽn các nhánh xuyên, hầu hết các nhồi máu do vậy được thấy ở hạch nền và bao trong.
– Có thể thấy sự mở rộng của hệ thống não thất và các vùng nhồi máu.
– Màng mềm dày và tăng cường ngấm thuốc tại các bể nền.
+ T1W: thường bình thường
+ T2W: thường bình thường
+ Gado: dày màng mềm không đều + ngấm thuốc mạnh vùng bể nền, rãnh não, bể trên yên, bể trước cầu não.

[gallery link="file" columns="5" ids="156396,75946,75948,75957,75958,75966,75967,75979,76085,76123,150854,117245,153516"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="31878,31879,31880,31881"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="89490,89491,89492,89493,89494,89495"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="75816,75817,75818,75819,75820,75821,75822,75823"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="117226,117227,117228,117229"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="117233,117234,117235,117236,117237,117238"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="96136,96137,96138,96139,96140,96141"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="75901,75902,75903,75904,75905"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="75935,75936,75937"]

* Củ lao (Tuberculoma):
– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Vị trí thường gặp trên lều, có thể đơn độc hay nhiều tổn thương, nhưng dạng nhiều tổn thương hay gặp hơn.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Đặc điểm cắt lớp vi tính:
+ Hình tròn hoặc dạng thùy.
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Có thể vôi hóa.
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm.

[gallery link="file" ids="31854,31855,31857"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu với chất xám, viền ngoại vi có thể tăng tín hiệu.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù. Trung tâm tăng tín hiệu khi quá trình hoại tử hóa lỏng trung tâm phát triển, với viền ngoại vi giảm tín hiệu. 
+ T1W Gado: ngấm thuốc viền hoặc dạng nốt đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử => khó phân biệt với apxe não.
+ SWI: viền ngoại vi giảm tín hiệu
+ Tuberculomas dạng nốt nhỏ thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân viêm màng não do lao. Đường kính từ 2-5mm, có tín hiệu giảm trên T2, ngấm thuốc đồng nhất và thường được bao quanh bởi phù não.

[gallery link="file" columns="4" ids="117241,117242,117253,117254,117263,117266,117269,117270,122478,150856,153518,153519"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="29055,29059,29057,29058"]

* Apxe do lao

– Apxe củ lao là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, ít gặp hơn nhiều so với viêm màng não do lao hoặc u hạt lao (củ lao).
– Hình ảnh rất giống với apxe não do vi khuẩn.
– Chúng có xu hướng đơn độc, nhưng có thể có nhiều vách ngăn và kích thước tương đối lớn, phát triển nhanh hơn so với củ lao.
– Được bao quanh bởi viền phù nề. Viêm màng não do lao có thể cùng tồn tại.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: trung tâm giảm tín hiệu, tăng hơn so với dịch não tủy. Ngoại vi giảm tín hiệu (phù mạch).
+ T2W/FLAIR: trung tâm tăng tăng tín hiệu (giảm tín hiệu hơn so với dịch não tủy, không hoàn toàn giảm tín hiệu trên FLAIR), vỏ apxe tín hiệu giảm nhẹ hoặc trung bình, viền phù nề xung quanh tăng tín hiệu.
+ DWI: hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
+ Gado: ngấm thuốc viền sau tiêm.

[gallery link="file" ids="103833,117273,76089"]

* Nhồi máu não:
– Do viêm động mạch, đặc biệt ở trẻ em, phần lớn nhồi máu não xảy ra ở hạch nền, rất hiếm trường hợp xảy ra ở vùng chi phối mạch máu lớn và thân não.
– Hình ảnh nhồi máu não, khoang quanh mạch máu ngấm thuốc mạnh sau tiêm => mạch máu hiển thị rõ hơn.

[gallery link="file" columns="5" ids="122476,117249,117250,117251,117275"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="66590,66588,66586"]

* Não úng thủy:
+ Biểu hiện tình trạng viêm nhiễm mạn tính.
+ thường xảy ra do sự tắc nghẽn gây ra bởi dịch tiết viêm trong các bể não.

3. Viêm màng não do nấm

– Nấm phổ biến khắp nơi và thường không gây bệnh ở những cá nhân khỏe mạnh. Trong trường hợp suy giảm miễn dịch và trực tiếp trong trường hợp phẫu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng xoang, nấm có thể xâm nhập vào hàng rào máu-não, dẫn đến nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
– Các loại nấm thường liên quan đến nhiễm trùng thần kinh là Cryptococcus neoformans, Candida và Aspergillus.
– Cryptococcus neoformans (CN) có mặt trong phân chim và thường gây nhiễm trùng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là ở những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). CN có xu hướng nhiễm vào hệ thần kinh trung ương (CNS), có lẽ vì các yếu tố chống nấm Cryptococcus tan trong dịch não tủy không có.
– Các phát hiện phổ biến nhất trên MRI là sự ngấm thuốc màng mềm ở nền sọ và các u hạt mãn tính, được gọi là cryptococcomas. Chúng nằm ở hạch nền và các đặc điểm hình ảnh tương tự như tuberculomas. Nhiễm CN có thể lan dọc theo các khoang quanh mạch, gây giãn khoang quanh mạch => hình thành các nang giả, đối xứng 2 bên và có tín hiệu ~ dịch não tủy. Chúng nằm ở trung não và hạch nền và không có hiệu ứng khối.

– Candidiasis thường do Candida albicans gây ra và có thể gây bệnh hệ thần kinh trung ương ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Neurocandidiasis có thể gây ra các vi áp xe, có đường kính dưới < 3mm.
– Trên CT, chúng xuất hiện đồng hoặc giảm tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Trên MRI, tín hiệu của chúng thay đổi trên T2W và T1W, nhưng hạn chế khuếch tán và ngấm thuốc manh.
– Sự tham gia của mạch máu hiện diện ở gần 20% bệnh nhân và gây ra phình động mạch do nấm và xuất huyết ở hạch nền.
– Hiếm khi, Candida albicans cũng có thể gây viêm màng não và áp xe lớn.

4. Viêm màng não do virus

– Các nhiễm trùng virus của hệ thần kinh trung ương có thể đồng thời liên quan đến màng não, nhu mô não, tủy sống và dây thần kinh sọ.
– Tỷ lệ mắc viêm màng não do virus ước tính là 14/100.000 người và các enterovirus không phải virus bại liệt (23-61% các trường hợp xác định được tác nhân), virus quai bị (7,5-15,8%), virus viêm màng não lymphocytic choriomeningitis (1,9-9,7%) và virus herpes simplex (HSV; 0,5-18%) là các nguyên nhân chính.
– Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng gợi ý về virus gây bệnh cụ thể bao gồm phát ban dạng nốt không ngứa (virus coxsackie và echovirus), viêm họng (virus coxsackie A), viêm màng ngoài tim hoặc viêm màng phổi (virus coxsackie B), parkinsonism (virus viêm màng não lymphocytic choriomeningitis), viêm tuyến nước bọt và tinh hoàn sưng và đau (virus quai bị), nhiễm trùng herpes sinh dục (HSV) và bệnh zona (virus varicella-zoster [VZV]). Viêm não, viêm màng não và viêm não màng não do HSV là các biến chứng đe dọa tính mạng tiềm ẩn của phẫu thuật thần kinh.
– Virus Epstein–Barr, cytomegalovirus, VZV và virus John Cunningham có thể gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) liên quan đến nhiễm HIV. Sau enterovirus, VZV là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây viêm màng não ở người lớn và chiếm từ 4,4%–24% các trường hợp. Các báo cáo về viêm màng não do VZV liên quan đến tiêm chủng đã tăng lên trong liên quan đến đại dịch COVID-19.
– Viêm màng não do virus thường không quan sát thấy trên hình ảnh CT và có thể khó phát hiện trên MRI. Phát hiện phổ biến nhất là sự tăng cường ngấm thuốc màng mềm với tín hiệu cao trong dịch não tuỷ trong các rãnh não trên hình ảnh FLAIR.
– Tuy nhiên, viêm nhiễm cũng có thể liên quan đến nhu mô não (viêm não màng não) với các khu vực tín hiệu T2W tăng thấy ở nhiều vị trí khác nhau, tùy thuộc vào từng bệnh nhân và loại virus cụ thể.

III. Chẩn đoán phân biệt

* Di căn màng cứng

– Tiền sử tổn thương ung thư nguyên phát.
– Di căn màng cứng rất hiếm gặp so với di căn não và màng não, có thể xảy ra cả trong cột sống.
– Thường tổn thương nguyên phát từ ung thư xương xâm lấn hoặc ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến, ung thư phổi, ung thư máu, u nguyên bào thần kinh.
– Tổn thương dạng dày lan tỏa hoặc dạng nốt khu trú ở màng cứng, thường gặp dạng lan tỏa.
– Giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
– DWI: có thể hạn chế khuếch tán.
– Có thể có phản ứng màng xương lân cận.
– Khối u lớn có thể cản trở tĩnh mạch vỏ não, viêm xoang tĩnh mạch => Nhồi máu tĩnh mạch não.

[gallery columns="4" link="file" ids="155989,55799,155651,154305,131108,38349,154309,83247,83248,83249,83250"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="171934,171935,171936,171937"]

* Di căn màng mềm

– Di căn màng mềm (Leptomeningeal metastases) thường xảy ra thứ phát sau lan truyền theo đường máu.
– Di căn màng mềm liên quan đến các khoang dưới nhện và lớp màng dọc theo bề mặt nhu mô và rãnh cuộn não.
– Di căn màng não chiếm khoảng 10% di căn nội sọ.
– Đặc điểm hình ảnh: 
+ T1W, T2W: thường bình thường.
+ FLAIR: tăng tín hiệu trong rãnh não.
+ Gado: điển hình là ngấm thuốc dạng cuộn tạo ra một vùng ngấm thuốc tương ứng với vị trí màng mềm. Những tổn thương này được nhìn thấy cả ở lồi não và nền sọ. Hoặc màng mềm dày lan tỏa, ngấm thuốc dạng nốt. Xung FLAIR sau tiêm nhạy hơn trong đánh giá ngấm thuốc màng mềm.

[gallery link="file" columns="4" ids="131102,131103,123214,83255,83277,83297,83295,83296"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery ids="154223,154224,154225,154227,154228,154230"]