Ung Thư Vòm Họng | Bài giảng CĐHA *

II. Giải phẫu

[gallery link="file" columns="4" ids="52537,52526,52527,52528,52529,52531,52532,52533,52534,52535,52536"]

* Khoang niêm mạc hầu (PMS: pharyngeal mucosal space)

– Vị trí: Theo mô hình phân khoang trên xương móng, khoang kéo dài từ nền sọ đến xương móng, nằm phía trong khoang bên hầu (PPS) và phía trước khoang sau hầu (RPS).

– Thành phần:
+ Gồm niêm mạc, mô dưới niêm mạc, mô lympho vòng Waldeyer, các tuyến nước bọt nhỏ, các cơ khít hầu, cơ nâng màn hầu và phần sụn vòi nhĩ.
+ Niêm mạc hầu liên tục từ tỵ hầu đến hạ hầu; trong mô hình này, hạ hầu thuộc khoang tạng.
+ Ở tỵ hầu: gờ vòi nhĩ (torus tubarius), amidan vòi, amidan hầu (VA), cơ khít hầu trên và cơ nâng màn hầu.
+ Ở khẩu hầu: trụ trước amidan (cung khẩu cái-lưỡi), trụ sau amidan (cung khẩu cái-hầu), amidan khẩu cái, amidan lưỡi và màn hầu mềm.

– Mạc: Mạc má-hầu, thuộc lá tạng của lá giữa mạc cổ sâu, phủ mặt ngoài các cơ khít hầu; khoang PMS nằm phía trong lớp mạc này.

[gallery link="file" columns="5" ids="69612,69613,69614,69615,69617,69618,69619,69620,69621,69622"]

III. U hầu mũi

1. Giải phẫu

– Vòm mũi họng (tỵ hầu; nasopharynx) là phần trên của hầu, nằm sau hốc mũi và trên màn hầu.
– Thành sau, hai thành bên và trần được lót bởi niêm mạc; phía trước thông với hốc mũi qua các lỗ mũi sau, phía dưới liên tiếp với khẩu hầu qua eo hầu.

– Thành bên có các cấu trúc:
+ Lỗ hầu vòi nhĩ và gờ vòi nhĩ (torus tubarius), do đầu sụn vòi nhĩ tạo nên.
+ Ngách hầu (hố Rosenmüller), nằm phía sau gờ vòi nhĩ.
+ Cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu, liên quan với thành bên và vòi nhĩ.

– Mô lympho phong phú:
+ Amidan hầu (VA) nằm ở trần và thành sau.
+ Amidan vòi nằm quanh lỗ hầu vòi nhĩ.
+ Amidan hầu, amidan vòi, amidan khẩu cái và amidan lưỡi hợp thành vòng bạch huyết Waldeyer.

[gallery link="file" ids="52526,135716,135719"]

2. Đặc điểm hình ảnh

– Vị trí và hình thái: U thường khởi phát ở ngách hầu bên (hố Rosenmüller); giai đoạn sớm có thể chỉ thấy dày niêm mạc hoặc khối mô mềm lệch bên, gây mất cân đối hai bên vòm mũi họng.

– Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ:
+ T1W: thường giảm hoặc đồng tín hiệu so với cơ.
+ T2W: tín hiệu trung gian, thường cao hơn cơ và thấp hơn niêm mạc bình thường.
+ Sau tiêm thuốc đối quang từ, u thường ngấm thuốc kém hơn niêm mạc vòm mũi họng bình thường; mức ngấm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất.
+ T1W ở mặt phẳng ngang và đứng dọc: đánh giá nền sọ, thay thế tủy xương và xóa các khoang mỡ nền sọ, khoang cạnh hầu.
+ T2W ở mặt phẳng ngang: hỗ trợ đánh giá lan vào xoang cạnh mũi, dịch tai giữa và hạch cổ.
+ T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, xóa mỡ: đánh giá lan tràn nội sọ và theo dây thần kinh sọ.

– Đánh giá lan tràn: Cộng hưởng từ đánh giá phạm vi lan vào khoang cạnh hầu, nền sọ và theo đường thần kinh sọ; cắt lớp vi tính bổ sung đánh giá xâm lấn xương nền sọ.

[gallery link="file" columns="4" ids="52632,52633,52634,52635,52636,52637,52638,52639,135626,135638,135639,135642,135643,135645,135646,135712"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="52545,52546,52547"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="52560,52561,52562,52563,52564,52565"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52568,52569,52570,52571,52572"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="52576,52577,52578,52579,52580,52581"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="52584,52585,52586,52589,52587"]

3. Phân loại TNM

* T (u nguyên phát; AJCC/UICC TNM phiên bản 9)

– T0: Không thấy u nguyên phát ở vòm mũi họng nhưng có hạch cổ dương tính với virus Epstein–Barr (EBV).
– Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn qua lớp biểu mô.
– T1: U khu trú ở vòm mũi họng hoặc lan vào hốc mũi và/hoặc khẩu hầu, nhưng không xâm lấn khoang cạnh hầu.
– T2: U lan vào khoang cạnh hầu hoặc các mô mềm lân cận, gồm cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài hoặc cơ trước sống.
– T3: Có bằng chứng xâm lấn rõ vào xương nền sọ (kể cả các cấu trúc xương chân bướm), xoang cạnh mũi hoặc đốt sống cổ.
– T4: U có một trong các đặc điểm sau:
+ Lan nội sọ hoặc xâm lấn dây thần kinh sọ được xác định rõ trên hình ảnh hoặc lâm sàng.
+ Xâm lấn hạ hầu, ổ mắt (kể cả khe ổ mắt dưới) hoặc tuyến mang tai.
+ Lan mô mềm rộng vượt ra ngoài mặt trước-bên cơ chân bướm ngoài.

[gallery link="file" columns="4" ids="135632,135633,135634,135636"]

* N (Hạch vùng cổ)

– N0: Không có di căn hạch vùng.
– N1: Di căn hạch cổ một bên và/hoặc hạch sau hầu một hoặc hai bên:
+ Đường kính lớn nhất ≤ 6 cm và nằm phía trên bờ dưới sụn nhẫn.
+ Không có xâm lấn ngoài hạch rõ trên hình ảnh.
– N2: Di căn hạch cổ hai bên:
+ Đường kính lớn nhất ≤ 6 cm và nằm phía trên bờ dưới sụn nhẫn.
+ Không có xâm lấn ngoài hạch rõ trên hình ảnh.
– N3: Di căn hạch cổ một hoặc hai bên, có ít nhất một trong các đặc điểm sau:
+ Đường kính lớn nhất > 6 cm.
+ Lan xuống dưới bờ dưới sụn nhẫn.
+ Xâm lấn ngoài hạch rõ trên hình ảnh, lan vào cơ lân cận, da và/hoặc bó mạch-thần kinh.

* M (Di căn xa)

– M0: Không có di căn xa.
– M1a: Có ≤ 3 tổn thương di căn ở một hoặc nhiều cơ quan/vị trí.
– M1b: Có > 3 tổn thương di căn ở một hoặc nhiều cơ quan/vị trí.

IV. U hầu miệng

1. Giải phẫu

– Vị trí: Khẩu hầu (oropharynx) nằm sau ổ miệng, kéo dài từ bờ tự do của màn hầu đến mức xương móng.

– Thành phần:
+ Đáy lưỡi, gồm vùng amidan lưỡi.
+ Amidan khẩu cái và hố amidan, được giới hạn bởi trụ trước (cung khẩu cái-lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái-hầu).
+ Rãnh lưỡi-amidan, nằm giữa đáy lưỡi và amidan khẩu cái.
+ Mặt dưới màn hầu và lưỡi gà.
+ Thành bên và thành sau khẩu hầu.

[gallery link="file" columns="5" ids="52858,52859,52860,52861,52862"]

2. Đặc điểm hình ảnh

* Khối u thành hầu miệng

– U biểu hiện dưới dạng dày niêm mạc khu trú hoặc khối mô mềm làm biến dạng thành hầu miệng; có thể phát triển dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm.
– Trên CT có tiêm thuốc cản quang, khối thường ngấm thuốc không đồng nhất.
– Trên MRI, u thường giảm tín hiệu trên T1W, có tín hiệu trung gian đến tăng trên T2W và ngấm thuốc sau tiêm; có thể hạn chế khuếch tán.
– Đánh giá mức độ lan vào đáy lưỡi, màn hầu, khoang cạnh hầu, khoang nhai và xương hàm dưới; khảo sát hạch cổ hai bên.

[gallery link="file" columns="5" ids="135665,135662,135664,135668,135669"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="52553,52554,52555,52556,52557,52558"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="52602,52603,52604,52605,52606"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52661,52662,52663,52664,52665"]

* Khối u sàn miệng (floor of mouth)

– Trên hình ảnh, u thường biểu hiện bằng dày niêm mạc khu trú hoặc khối mô mềm, có thể loét hoặc thâm nhiễm. Ung thư biểu mô tế bào vảy thường giảm tín hiệu trên T1W, có tín hiệu trung gian đến tăng trên T2W và ngấm thuốc sau tiêm.
– Cộng hưởng từ giúp đánh giá lan sâu vào lưỡi, khoang dưới lưỡi và các cơ lân cận; cắt lớp vi tính bổ sung đánh giá xâm lấn vỏ xương hàm dưới.
– Khảo sát lan qua đường giữa, ống tuyến dưới hàm và hạch cổ.

[gallery link="file" ids="52685,52668,52669,52670,52672,52686"]

* Khối u lưỡi

– Xác định vị trí u ở 2/3 trước lưỡi, thuộc khoang miệng, hay ở đáy lưỡi, thuộc khẩu hầu.
+ U thường biểu hiện bằng dày niêm mạc khu trú hoặc khối mô mềm. Với ung thư biểu mô tế bào vảy, cộng hưởng từ thường cho thấy giảm tín hiệu trên T1W, tín hiệu trung gian đến tăng trên T2W và ngấm thuốc sau tiêm; có thể hạn chế khuếch tán.
– Cộng hưởng từ đánh giá chiều sâu xâm lấn, lan vào các cơ lưỡi và qua đường giữa; cắt lớp vi tính bổ sung đánh giá xâm lấn vỏ xương hàm dưới.
– Khảo sát lan vào sàn miệng, khoang dưới lưỡi và hạch cổ.

[gallery link="file" columns="4" ids="73093,135652,135654,135655,135656,135657,52687,135660"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="52679,52680,52681,52682,52683"]

* Ung thư biểu mô tế bào vảy amydal

– Ung thư biểu mô tế bào vảy amidan lưỡi (lingual tonsil squamous cell carcinoma):
+ U xuất phát từ biểu mô phủ vùng amidan lưỡi ở đáy lưỡi, thuộc khẩu hầu.
+ T1W: giảm tín hiệu so với cơ lưỡi.
+ T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với cơ lưỡi.
+ Sau tiêm thuốc đối quang từ: u ngấm thuốc, giúp phân định ranh giới với cơ lưỡi.
+ Di căn hạch cổ thường gặp và có thể đã hiện diện khi chẩn đoán.

– Ung thư biểu mô tế bào vảy amidan khẩu cái (palatine tonsil squamous cell carcinoma):
+ Xác định u ở trụ trước, hố amidan hay trụ sau; mô tả mức lan vào thành bên khẩu hầu.
+ U thường tạo khối mô mềm ở thành bên khẩu hầu. Trên cộng hưởng từ, tín hiệu tương tự ung thư biểu mô tế bào vảy amidan lưỡi: giảm trên T1W, đồng hoặc tăng nhẹ trên T2W so với cơ lưỡi; ngấm thuốc sau tiêm giúp phân định bờ u với cơ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="52834,52835,52836,52837,52838"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="52840,52841,52842,52843,52844"]

V. U hạ họng

1. Giải phẫu

– Hạ họng (hypopharynx) là đoạn thấp nhất của hầu, nằm sau và hai bên thanh quản, thuộc đoạn giao nhau của đường hô hấp và tiêu hóa. Giới hạn trên ở mặt phẳng qua bờ trên xương móng, khoảng mức C3; giới hạn dưới ở mặt phẳng qua bờ dưới sụn nhẫn, khoảng mức C6. Lòng hạ họng thu hẹp dần về phía miệng thực quản; cơ nhẫn-hầu góp phần tạo cơ thắt thực quản trên.

– Hạ họng gồm ba vùng: hai xoang lê, vùng sau nhẫn và thành sau hạ họng:
+ Xoang lê: Hai ngách nằm hai bên thanh quản, kéo dài từ nếp hầu-nắp thanh thiệt đến miệng thực quản. Bờ ngoài liên quan mặt trong sụn giáp và màng giáp-móng; bờ trong liên quan nếp phễu-nắp thanh thiệt, sụn phễu và sụn nhẫn. Ngách thu hẹp dần xuống dưới.
+ Vùng sau nhẫn: Nằm phía sau thanh quản, kéo dài từ vùng sụn phễu và nếp liên phễu phía trên đến bờ dưới sụn nhẫn. Niêm mạc phủ mặt sau sụn phễu, vùng liên phễu và mặt sau sụn nhẫn.
+ Thành sau hạ họng: Kéo dài từ mức xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn, nằm giữa hai xoang lê. Thành này được ngăn cách với cột sống cổ bởi khoang sau hầu và mạc trước sống.

[gallery link="file" columns="4" ids="52532,135679,135680,135681,135682,135684,135685"]

2. Đặc điểm hình ảnh

– Vị trí: U thường xuất phát ở xoang lê. Trên hình ảnh có thể thấy dày niêm mạc không đối xứng hoặc khối mô mềm ở hạ họng.
– Lan tràn: Ung thư hạ họng có thể lan dưới niêm mạc bên dưới lớp biểu mô còn nguyên vẹn, vượt quá vùng niêm mạc bất thường và có ổ lan cách quãng. Cần đánh giá toàn bộ hạ họng, thanh quản, miệng thực quản và hạch cổ bằng cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ.
– Nếu u xuất phát từ hạ họng rồi xâm lấn thanh quản, mô tả là ung thư hạ họng xâm lấn thanh quản; hạ họng và thanh quản là các vị trí giải phẫu riêng biệt.
– T1W: Tín hiệu giảm hoặc trung gian so với cơ.
– T2W: Tín hiệu trung gian hoặc tăng so với cơ.
– Sau tiêm thuốc đối quang từ: U ngấm thuốc mạnh, thường không đồng nhất; khối lớn có thể hoại tử trung tâm.

[gallery link="file" columns="5" ids="135650,52644,52645,52646,52647,52648,52649,52650,52651,135725,135726,135727,135728,135729"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="52591,52592,52594,52596,52597,52598,52599,52600"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="52608,52609,52610,52611,52612,52613"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="52623,52624,52625,52626"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="64117,64118,64119,64121,64122,64123,64124,64125,64126,64127"]

=> Case lâm sàng 5: u xoang lê trái

[gallery link="file" columns="4" ids="116238,116239,116240,116241,116242,116243,116244,116245"]

VI. Tiên lượng & Điều trị

– **Tiên lượng**
+ Phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn TNM, mức độ lan rộng tại chỗ, tình trạng hạch và di căn xa, khả năng cắt bỏ triệt căn, thể trạng và bệnh kèm theo.
+ Với ung thư biểu mô khẩu hầu, tình trạng HPV/p16 có giá trị tiên lượng; nhóm dương tính thường có tiên lượng tốt hơn.
+ Với ung thư vòm mũi họng liên quan EBV, tải lượng EBV-DNA huyết tương có thể hỗ trợ đánh giá nguy cơ và theo dõi đáp ứng.
+ Ung thư hạ họng thường có tiên lượng kém hơn do bệnh hay được phát hiện ở giai đoạn muộn, u lan rộng và di căn hạch.

– **Nguyên tắc điều trị**
+ Lựa chọn điều trị theo vị trí u, giai đoạn, khả năng phẫu thuật, chức năng nuốt và phát âm dự kiến, thể trạng và nguyện vọng người bệnh.
+ Hội chẩn đa chuyên khoa để phối hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa xạ trị và điều trị toàn thân.

– **Ung thư vòm mũi họng**
+ Giai đoạn sớm: xạ trị triệt căn.
+ Bệnh tiến triển tại chỗ: hóa xạ trị đồng thời, thường dùng thuốc nhóm platinum; có thể hóa trị dẫn đầu trước hóa xạ trị ở người bệnh nguy cơ cao hoặc theo chỉ định.
+ Tái phát khu trú có thể được cân nhắc phẫu thuật cứu vãn hoặc xạ trị lại ở người bệnh phù hợp.
+ Bệnh tái phát không còn khả năng điều trị tại chỗ hoặc di căn xa: điều trị toàn thân, thường phối hợp hóa trị platinum–gemcitabine với thuốc ức chế PD-1 tùy chỉ định và khả năng tiếp cận.

– **Ung thư khoang miệng (lưỡi, sàn miệng)**
+ U khu trú, có thể cắt bỏ: phẫu thuật thường là lựa chọn chính; đánh giá và xử trí hạch cổ theo nguy cơ di căn.
+ Sau phẫu thuật, cân nhắc xạ trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị đồng thời dựa trên diện cắt, tình trạng hạch và các yếu tố mô bệnh học nguy cơ cao.
+ Bệnh tiến triển: phối hợp phẫu thuật và điều trị bổ trợ nếu còn khả năng cắt bỏ; hóa xạ trị có thể được cân nhắc khi u không thể phẫu thuật hoặc người bệnh không phù hợp phẫu thuật.

– **Ung thư khẩu hầu (amydal, đáy lưỡi và các vị trí khác)**
+ U giai đoạn sớm: phẫu thuật qua đường miệng hoặc xạ trị, tùy vị trí và khả năng bảo tồn chức năng.
+ Bệnh tiến triển tại chỗ: hóa xạ trị triệt căn hoặc phẫu thuật kèm điều trị bổ trợ, tùy khả năng cắt bỏ và chức năng dự kiến.
+ Không tự giảm cường độ điều trị chỉ dựa trên tình trạng HPV/p16 ngoài phác đồ hoặc thử nghiệm lâm sàng phù hợp.

– **Ung thư hạ họng**
+ U khu trú: phẫu thuật hoặc xạ trị tùy vị trí, kích thước u và khả năng bảo tồn chức năng.
+ U tiến triển nhưng còn khả năng cắt bỏ: phẫu thuật, có thể kèm nạo hạch cổ, sau đó xạ trị hoặc hóa xạ trị bổ trợ theo kết quả giải phẫu bệnh.
+ Hóa xạ trị triệt căn có thể được cân nhắc ở người bệnh phù hợp khi hướng đến bảo tồn thanh quản hoặc không thể phẫu thuật.

– **Tái phát, di căn và chăm sóc hỗ trợ**
+ Cân nhắc điều trị cứu vãn tại chỗ nếu tổn thương còn khu trú và người bệnh phù hợp.
+ Với ung thư tế bào vảy vùng đầu mặt cổ tái phát hoặc di căn, lựa chọn điều trị toàn thân dựa trên PD-L1 CPS, điều trị trước đó và thể trạng; có thể dùng pembrolizumab đơn trị hoặc phối hợp hóa trị platinum.
+ Theo dõi đáp ứng sau điều trị bằng khám lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh phù hợp; cộng hưởng từ hữu ích khi đánh giá vòm mũi họng, nền sọ và lan theo dây thần kinh sọ.
+ Sau hóa xạ trị, cân nhắc chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính nền khoảng 8–12 tuần; PET/CT có thể được dùng để đánh giá đáp ứng hạch ở thời điểm thích hợp.
+ Chăm sóc dinh dưỡng, răng miệng, nuốt, phát âm và phục hồi chức năng trong suốt quá trình điều trị.