Tràn Khí Màng Phổi | Bài giảng CĐHA *

– Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt (catamenial pneumothorax) là tràn khí màng phổi tự phát tái phát liên quan thời điểm hành kinh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thường gặp ở nhóm 30–40 tuổi và thường liên quan lạc nội mạc lồng ngực (thoracic endometriosis), dù không phải mọi trường hợp đều xác nhận được tổn thương này.
– Cơ chế bệnh sinh:
+ Khí tích tụ trong khoang màng phổi làm mất sự áp sát giữa hai lá màng phổi; lực đàn hồi của phổi khiến nhu mô co lại và xẹp một phần hoặc toàn bộ.
+ Cơ chế đặc hiệu của thể theo chu kỳ kinh chưa được xác định. Một giả thuyết cho rằng không khí đi từ âm đạo qua cổ tử cung và vòi tử cung vào ổ phúc mạc, rồi qua khuyết cơ hoành vào khoang màng phổi.
+ Các ổ lạc nội mạc ở cơ hoành hoặc màng phổi tạng có thể hoại tử theo chu kỳ, gây khuyết cơ hoành hoặc rò khí vào khoang màng phổi.
+ Biến đổi nội tiết quanh kỳ kinh có thể khiến bóng khí hoặc kén khí sẵn có, nhất là vùng đỉnh phổi, dễ vỡ.
– Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt thường xuất hiện trong vòng 72 giờ trước hoặc sau khi bắt đầu hành kinh và ưu thế bên phải; bên trái hoặc hai bên vẫn có thể gặp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="22160,22161,22162,22164,22163,22165"]

II. Phân loại

* Tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax)

– Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường gặp ở nam giới trẻ, cao, gầy và không có bệnh phổi nền đã biết; vỡ bóng khí nhỏ dưới màng phổi, thường ở vùng đỉnh, là cơ chế thường gặp nhưng không phải trường hợp nào cũng thấy bóng khí.
– Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát. Một nghiên cứu ghi nhận nguy cơ mắc đợt đầu ở người hút thuốc cao khoảng 22 lần ở nam và 9 lần ở nữ so với người không hút thuốc, với mối liên quan liều–đáp ứng.
– Tỷ lệ mắc mới hằng năm của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường được ước tính khoảng 18–28 trường hợp/100.000 người/năm ở nam và 1,2–6 trường hợp/100.000 người/năm ở nữ; ước tính thay đổi theo quần thể và cách ghi nhận.

* Tràn khí màng phổi thứ phát (Secondary pneumothorax)

– Tràn khí màng phổi thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax) xảy ra trên nền bệnh phổi có sẵn; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm khí phế thũng là căn nguyên thường gặp nhất.
– Các bệnh nền khác gồm bệnh phổi kẽ, nhiễm trùng phổi (đặc biệt là lao hoặc viêm phổi hoại tử), ung thư phổi, xơ nang, bệnh phổi dạng nang như LAM và hội chứng Birt–Hogg–Dubé, cùng một số bệnh mô liên kết. Hen ít gặp hơn và thường liên quan đợt cấp nặng.

* Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị (Iatrogenic pneumothoraces)

– Tràn khí màng phổi do can thiệp y tế (iatrogenic pneumothorax) thường liên quan đến đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đặc biệt đường dưới đòn; nguy cơ tổn thương màng phổi cao hơn khi chọc theo mốc giải phẫu không có hướng dẫn siêu âm.
– Các thủ thuật khác gồm sinh thiết phổi xuyên thành ngực hoặc xuyên phế quản, sinh thiết màng phổi và chọc hút dịch màng phổi; tràn khí sau châm cứu rất hiếm.
– Thông khí áp lực dương có thể gây tràn khí do tổn thương phế nang bởi áp lực hoặc do căng giãn quá mức; nguy cơ không chỉ giới hạn ở người bệnh đã đặt ống nội khí quản.

* Tràn khí màng phổi do chấn thương (Traumatic pneumothorax)

– Tràn khí màng phổi do chấn thương (traumatic pneumothorax) xảy ra sau chấn thương ngực kín hoặc xuyên thấu:
+ Chấn thương kín có thể làm rách nhu mô phổi và lá tạng do gãy xương sườn hoặc do lực nén, tăng áp lực đột ngột; không thấy gãy xương sườn không loại trừ tổn thương phổi. Chấn thương xuyên thấu có thể làm thủng thành ngực, màng phổi hoặc phổi.
+ Theo tình trạng thông thương với môi trường ngoài, phân biệt tràn khí màng phổi kín với thể hở; thể hở có đường thông qua vết thương thành ngực.
+ Đánh giá tổn thương phối hợp như dập phổi, gãy xương sườn, tràn máu màng phổi và tràn khí dưới da; khí phối hợp với máu trong khoang màng phổi tạo tràn máu-khí màng phổi (hemopneumothorax).

* Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax):

– Cơ chế bệnh sinh: Tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) hình thành khi khí tích tụ trong khoang màng phổi nhanh hơn khả năng thoát ra, làm áp lực tăng dần. Cơ chế van một chiều thường gặp nhưng không bắt buộc phải xác định được; khí có thể rò từ phổi hoặc đi vào qua vết thương thành ngực. Thông khí áp lực dương có thể làm tăng rò khí và khiến tình trạng nặng lên nhanh chóng.
– Hậu quả sinh lý: Áp lực tăng làm xẹp phổi bên tổn thương, giảm thông khí và oxy hóa; đồng thời cản trở máu tĩnh mạch trở về tim, giảm tiền tải và cung lượng tim, có thể dẫn đến sốc tắc nghẽn hoặc ngừng tuần hoàn.
– Cạm bẫy: Trung thất có thể bị đẩy sang bên đối diện nhưng độ lệch không phải lúc nào cũng rõ và không phải điều kiện bắt buộc. Tràn khí màng phổi áp lực được nhận diện theo ảnh hưởng sinh lý lên hô hấp và tuần hoàn, không chỉ dựa vào lượng khí hoặc hình ảnh lệch trung thất.

* Tràn khí màng phổi sơ sinh (Neonatal pneumothorax):

– Tràn khí màng phổi sơ sinh (neonatal pneumothorax) là khí tích tụ trong khoang màng phổi ở trẻ sơ sinh; biểu hiện từ không triệu chứng đến suy hô hấp, giảm oxy máu và mất ổn định tuần hoàn, đặc biệt khi tiến triển thành tràn khí áp lực.
– Nguyên nhân:
+ Có thể tự phát ở trẻ không có bệnh phổi nền.
+ Nguy cơ tăng ở trẻ non tháng, trẻ mắc bệnh phổi nền như hội chứng suy hô hấp sơ sinh, hít phân su hoặc viêm phổi, và trẻ được thông khí áp lực dương hoặc hỗ trợ áp lực dương liên tục (CPAP). Áp lực đường thở cao hoặc căng giãn phế nang không đồng đều có thể gây vỡ phế nang và rò khí.
+ Tổn thương trong cuộc sinh, thủ thuật xâm lấn và dị dạng phổi bẩm sinh dạng nang là những nguyên nhân ít gặp hơn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên phim ngực chụp nằm ngửa, khí thường khu trú phía trước hoặc cạnh trung thất; lượng khí ít có thể kín đáo, không thấy rõ đường màng phổi ở đỉnh. Vì vậy, không thấy dấu hiệu điển hình ở đỉnh phổi không loại trừ tràn khí.
+ Tìm dấu hiệu rãnh sườn-hoành sâu (deep sulcus sign) hoặc dải sáng cạnh trung thất; siêu âm phổi tại giường có thể hỗ trợ khi phim chưa rõ.

[gallery link="file" ids="110267,22156,108883"]

III. Chẩn đoán x-quang

* Tư thế đứng

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khí màng phổi thường lên vùng đỉnh và ngoại vi, tạo vùng tăng sáng không có mạch máu phổi; tràn khí lượng ít có thể chỉ nhận thấy ở vùng đỉnh.
+ Đường màng phổi tạng (visceral pleural line) hiện thành đường mảnh, sắc nét, cong song song với thành ngực; nhu mô phổi xẹp nằm phía trong đường này.
+ Nhu mô phổi xẹp co về phía rốn phổi; trong tràn khí lượng lớn, phổi có thể xẹp gần hoàn toàn.

[gallery columns="5" link="file" ids="147271,170346,170347,149755,160230,149725,149726,149727,149856,172328,167222,149729,154336,171665,172329"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="109804,109805,109806,109807"]

=> Case lâm sàng 2: dẫn lưu

[gallery link="file" columns="4" ids="152463,152464,152465,152466"]

– Phim thì thở ra (expiratory radiograph):
+ Tràn khí lượng ít đôi khi khó thấy trên phim hít vào; khi thở ra, thể tích phổi và lồng ngực giảm, nên vùng khí màng phổi có thể tương đối rõ hơn trong một số trường hợp.
+ Không chụp thường quy: phim hít vào thường đủ để chẩn đoán và lợi ích tăng thêm của phim thở ra chưa được chứng minh nhất quán. Có thể cân nhắc khi phim hít vào chưa kết luận được và nghi ngờ vẫn cao.

[gallery link="file" columns="4" ids="153849,126215,126216,126217,126218,149734,149735,154669"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="100301,100302,100303"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="38269,38268,47936,47935"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="55843,55844,55845,55846"]

– Trung thất ít khi di lệch, trừ tràn khí màng phổi áp lực.

[gallery columns="2" link="file" ids="38266,149853"]

– Tràn khí màng phổi có thể phối hợp với tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất, đặc biệt trong bối cảnh chấn thương hoặc can thiệp.

[gallery columns="4" link="file" ids="22175,22176,22185,22186,22188,22190,22191,22192"]

* Tư thế nằm ngửa

– Phân bố khí: Ở người bệnh nằm ngửa, khí thường tụ ở khoang trước-trong (anteromedial) và dưới phổi (subpulmonary). Vì vậy, tràn khí lượng ít hoặc vừa có thể chưa tách phổi khỏi thành bên hay đỉnh ngực, đôi khi chỉ tạo vùng tăng sáng khu trú.
– Dấu hiệu gián tiếp:
+ Khí ở khoang trước-trong có thể làm rõ bờ tim, tĩnh mạch chủ dưới, dải mỡ cạnh tim và các đường bờ trung thất; khí dưới phổi có thể làm rõ mặt dưới phổi và đường viền vòm hoành.
+ Dải sáng cạnh trung thất cần được định vị cẩn thận để phân biệt khí trong khoang màng phổi với tràn khí trung thất.
– Cơ chế tạo hình ảnh: Khí làm suy giảm tia X ít hơn nhu mô phổi nên tạo vùng tăng sáng. Khi nằm ngửa, khí trước-trong và dưới phổi tạo tương phản tại các bờ tiếp giáp, thay vì thường biểu hiện bằng đường màng phổi ở đỉnh như trên phim đứng.

[gallery columns="5" link="file" ids="147274,22169,152938,22173,74027,74028,74029,74030,74032,74033,74034,74045,74046,78631,160235,160236,160237"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="74031,74039,74040,74041,74042"]

=> Dấu hiệu rãnh sâu
– Dấu hiệu rãnh sâu (deep sulcus sign) là rãnh sườn-hoành bên sâu và tăng sáng bất thường trên phim ngực nằm ngửa. Khí màng phổi tụ trong khoang dưới phổi (subpulmonary space), làm rãnh kéo dài thấp xuống vùng hạ sườn; đôi khi đây là dấu hiệu X-quang duy nhất của tràn khí kín đáo. Phổi tăng giãn có thể tạo hình ảnh tương tự; cần đối chiếu thêm với đường màng phổi tạng và vùng mất mạch máu phổi ngoại vi.

[gallery link="file" columns="4" ids="152941,129505,154333,129507,151901,129504,151352,155785,160253,165691,167224,167225"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83619,83621,83622,83623,83624"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="2" link="file" ids="175456,175457"]

=> Dấu hiệu vòm hoành đôi
– Dấu hiệu vòm hoành đôi (double diaphragm sign):
+ Trên phim ngực nằm ngửa, thấy đồng thời bờ vòm hoành thật và một đường viền thứ hai ở góc sườn-hoành trước bên tổn thương.
+ Nhu mô phổi thông khí làm rõ vòm hoành, còn khí màng phổi ở khoang dưới phổi viền góc sườn-hoành trước, tạo hai đường viền.
+ Phân biệt với dấu hiệu vòm hoành liên tục (continuous diaphragm sign): tràn khí trung thất hoặc tràn khí phúc mạc có thể làm lộ liên tục phần trung tâm vòm hoành; dấu hiệu vòm hoành đôi tạo hai đường viền khu trú ở bên tổn thương.

[gallery link="file" columns="4" ids="74024,13436,149758,22158"]

* Tư thế nằm nghiêng

– Chụp tư thế nằm nghiêng chiếu tia ngang (horizontal-beam decubitus view), đặt bên nghi ngờ có tràn khí ở phía trên:
+ Khí tự do di chuyển về phía không phụ thuộc, tạo dải tăng sáng giữa phổi và thành ngực bên trên; có thể thấy đường màng phổi tạng, không có mạch máu phổi ở phía ngoài đường này.
+ Có thể cân nhắc khi phim nằm ngửa chưa kết luận được và người bệnh không thể chụp đứng; không cần chụp thường quy khi phim thẳng đã chẩn đoán rõ.

[gallery link="file" ids="22194,160239,160240"]

* Tràn khí áp lực

– Tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) trên X-quang có thể biểu hiện:
+ Phổi bên tổn thương xẹp gần hoàn toàn và co về phía rốn phổi; khoang liên sườn bên đó có thể giãn rộng.
+ Trung thất và tim có thể bị đẩy sang bên đối diện; vòm hoành bên tổn thương có thể hạ thấp hoặc đảo chiều. Các dấu hiệu này không nhất thiết cùng xuất hiện, nên không thấy trung thất lệch không loại trừ thể áp lực.
+ Bờ tim và đường viền tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới có thể bị dẹt do tăng áp lực lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch.

[gallery columns="4" link="file" ids="22203,22196,22197,22198,22199,22200,22201,22202"]

* Tràn khí khu trú

– Tràn khí màng phổi khu trú (loculated pneumothorax) là khí bị giữ trong một khoang màng phổi giới hạn bởi dính màng phổi, thường sau viêm hoặc can thiệp. Khác với tràn khí tự do, túi khí thường không di chuyển theo trọng lực và có thể nằm ngoài vùng đỉnh.
– Đặc điểm hình ảnh: Khi tia X tiếp tuyến với túi khí, có thể thấy vùng tăng sáng khu trú sát thành ngực hoặc trong khe liên thùy, không nhất thiết tạo đường viền dài liên tục. Kén khí khu trú có thể bắt chước hình ảnh này; nếu X-quang không xác định được khí nằm trong khoang màng phổi hay nhu mô, CLVT giúp định vị.

* Tràn dịch khí phối hợp

– Tràn dịch-khí màng phổi (hydropneumothorax) là tình trạng đồng thời có khí và dịch trong khoang màng phổi; dịch có thể là dịch thanh, máu hoặc mủ.
– Nguyên nhân:
+ Thường gặp sau chấn thương ngực hoặc thủ thuật màng phổi như chọc hút, dẫn lưu; cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng kèm rò phế quản-màng phổi.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên phim đứng, khí nổi trên dịch tạo mức khí-dịch nằm ngang, thường kéo dài theo khoang màng phổi nếu dịch tự do.
+ Khi đổi tư thế, dịch tự do phân bố lại theo trọng lực; nếu bị khu trú bởi dính màng phổi, mức khí-dịch bị giới hạn và có thể khó nhận diện.
– Phân biệt: Áp xe phổi thường là ổ nằm trong nhu mô, có thành dày hoặc không đều và đông đặc xung quanh; tràn dịch-khí tạo mức ngang trong khoang màng phổi, có thể kèm phổi xẹp ở phía trong. Nếu X-quang chưa xác định được vị trí, CLVT giúp định khu.

[gallery link="file" columns="5" ids="47442,168950,90726,47302,47300,47299,47298,168201,169417,169400"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47453,47452,47451,47450"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="125929,125930,125931,125932"]

* Mức độ tràn khí

– Trên phim ngực đứng thẳng sau-trước, ước tính kích thước bằng khoảng cách từ đường màng phổi tạng (bờ phổi) đến thành ngực ở mức rốn phổi:
+ < 2 cm: tràn khí mức độ ít; ≥ 2 cm: tràn khí mức độ nhiều theo quy ước hình ảnh của Hội lồng ngực Anh quốc (British Thoracic Society) năm 2010.
+ Mốc này đo độ rộng trên phim, không phản ánh chính xác thể tích khí và không phải ngưỡng can thiệp độc lập.
+ Theo BTS 2023, có thể cân nhắc theo dõi bảo tồn ở người lớn mắc tràn khí tự phát nguyên phát không triệu chứng hoặc ít triệu chứng, không suy giảm sinh lý, bất kể kích thước; không áp dụng máy móc khuyến cáo này cho tràn khí thứ phát hoặc do chấn thương.

* Chẩn đoán phân biệt

– Kén khí phổi (pulmonary bulla):
+ Trên X-quang, kén thường là vùng tăng sáng nằm trong nhu mô, có bờ cong mảnh, trơn; bên trong có thể không thấy mạch phổi nên riêng dấu hiệu tăng sáng hoặc vắng mạch không đủ phân biệt với tràn khí màng phổi. Cần xác định bờ kén nằm trong phổi hay đường màng phổi tạng, với vùng không mạch ở phía ngoài đường này.
+ Trên CLVT, kén là khoang khí trong nhu mô, thành rất mỏng, thường <1 mm hoặc khó thấy; có thể ép nhu mô phổi lân cận. Tràn khí màng phổi nằm trong khoang màng phổi, tách phổi khỏi thành ngực. Khi X-quang chưa định khu rõ, CLVT giúp phân biệt trước can thiệp.
+ Kén khí lớn có thể gây hiệu ứng khối và đẩy lệch trung thất; mức độ lệch trung thất không phải tiêu chí tin cậy để phân biệt với tràn khí màng phổi.
+ Dấu hiệu thành kép (double-wall sign) trên CLVT—khí màng phổi hiện ở cả hai phía thành kén—ủng hộ tràn khí màng phổi phối hợp. Hai kén lớn áp sát nhau có thể giả dấu này, nên cần đối chiếu liên tục trên nhiều lát cắt.

[gallery columns="4" link="file" ids="21480,21479,21485,21483,149629,149630,149631,152947"]

+ Kén khí lớn chiếm cả thùy phổi thường đẩy cong vách liên thùy, tràn khí màng phổi lượng nhiều chiếm ưu thế ngoại vi và đẩy xẹp nhu mô phổi về phía rốn phổi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="32325,32324,32322,32323"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="151336,151337,151338,151339"]

– Khí phế thũng (emphysema):
+ Trên X-quang, nhu mô tăng sáng lan tỏa hoặc không đồng nhất, mạch máu phổi nhỏ và thưa, giảm dần về ngoại vi do phá hủy vách phế nang và giường mao mạch; không tạo đường màng phổi tạng. Có thể kèm dấu tăng thể tích phổi như vòm hoành dẹt.
+ Mạch máu giảm dần, lan tỏa trong khí phế thũng; tràn khí màng phổi tạo vùng vô mạch ngoại vi đột ngột ở phía ngoài đường màng phổi tạng. Không kết luận tràn khí chỉ từ tăng sáng hoặc mạch thưa khi chưa nhận diện được đường này; nếu X-quang chưa rõ, CLVT giúp định khu.

– Nếp gấp da thành ngực (skin-fold artifact):
+ Gặp nhiều hơn ở người lớn tuổi có da lỏng lẻo; có thể hình thành khi đặt cassette hoặc di chuyển người bệnh nằm ngửa làm dồn da và mô dưới da.
+ Trên phim, nếp gấp tạo dải mờ mô mềm có thể giả đường màng phổi tạng; dải này có thể vượt bờ lồng ngực, và mạch máu phổi vẫn thấy xuyên qua hoặc ở phía ngoài nó.
+ Đường màng phổi tạng thường mảnh, sắc nét, với vùng không có mạch phổi ở phía ngoài; nếp gấp da thường rộng hoặc bờ kém rõ hơn. Không dựa riêng vào độ dày hay độ rõ của đường viền để phân biệt.

[gallery link="file" columns="4" ids="165862,39731,127196,47800,42775,39733,39734,39735,152945,155783,156369,165863"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49820,49819,49818,49817,49816"]

– Bóng mờ thành ngực:
+ Thường do cánh tay, mô mềm thành ngực hoặc vật ngoài cơ thể chồng lấp lên trường phổi; bờ bóng có thể vượt ra ngoài đường viền lồng ngực.
+ Mạch máu phổi thường vẫn thấy xuyên qua hoặc ở phía ngoài bờ bóng giả; không có đường màng phổi tạng thật sự với vùng tăng sáng vô mạch phía ngoài. Khi chưa rõ, kiểm tra tư thế và vật chồng lấp; có thể chụp lại sau khi chỉnh tư thế.

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Kỹ thuật

– Dùng đầu dò Linear khảo sát vị trí khoang liên sườn 2 đường giữa đòn 2 bên.

[gallery columns="2" link="file" ids="142251,79002"]

* Giải phẫu & Nhiễu ảnh

[gallery link="file" columns="4" ids="79017,79021,79023,79018,79012,79013,79014,79015"]

* Dấu hiệu hình ảnh

– Dấu hiệu trượt màng phổi (lung sliding) là chuyển động lấp lánh, trượt qua lại theo nhịp thở của đường màng phổi tăng âm trên B-mode, quan sát qua khoang liên sườn:
+ Dấu hiệu hình thành khi lá tạng và lá thành áp sát, lá tạng trượt trên lá thành theo chuyển động hô hấp.
+ Trên M-mode, trượt màng phổi tạo dấu hiệu bờ biển (seashore sign); mất trượt tạo dấu hiệu mã vạch (barcode sign/stratosphere sign).
+ Còn trượt loại trừ tràn khí màng phổi tại vị trí khảo sát, nhưng không loại trừ khí ở vùng khác. Mất hoặc giảm trượt chỉ gợi ý tràn khí, không đặc hiệu; cũng gặp khi ngưng thở hoặc thông khí nông, dính màng phổi, gây dính màng phổi hoặc đặt nội khí quản chọn lọc.

[playlist type="video" ids="43107,43108,43110,78998"]

– Mất dấu hiệu trượt màng phổi và điểm chuyển tiếp (lung point):
+ Mất trượt tại vị trí khảo sát gợi ý khí trong khoang màng phổi nhưng không đặc hiệu; cũng có thể gặp khi có kén khí sát màng phổi hoặc dày dính màng phổi. Trong tràn dịch-khí, trượt cũng mất ở vùng có khí.
+ Điểm chuyển tiếp là ranh giới động theo hô hấp giữa vùng mất trượt do khí màng phổi và vùng còn trượt khi phổi áp sát thành ngực; trên M-mode có thể thấy chuyển tiếp tương ứng giữa kiểu mã vạch và kiểu bờ biển.
+ Khi thấy, điểm chuyển tiếp có độ đặc hiệu cao cho tràn khí màng phổi; không thấy điểm này không loại trừ tràn khí, nhất là khi tràn khí lớn hoặc toàn bộ. Kén khí sát màng phổi có thể bắt chước dấu hiệu này.

[gallery columns="4" link="file" ids="43111,43112,43113,43114,43116,43115,43117,43118"]

=> Videos mất dấu hiệu trượt màng phổi:

[playlist type="video" ids="87492,112078,78995,78996"]

=> Case lâm sàng: tràn dịch – tràn khí màng phổi

[playlist type="video" ids="87828,87829,87830,87831"]

=> Phân biệt mất dấu hiệu trượt màng phổi:
– Dày dính màng phổi:
+ Có thể làm giảm hoặc mất trượt do hạn chế, cố định tương đối chuyển động giữa hai lá màng phổi; không làm hai lá cách xa nhau như khi có khí trong khoang màng phổi.
+ Nếu tại vùng mất trượt vẫn thấy đường B hoặc dấu hiệu mạch phổi (lung pulse), điều đó ủng hộ hai lá màng phổi còn áp sát và chống lại chẩn đoán tràn khí tại vị trí khảo sát.

[playlist type="video" ids="87798"]

=> Tràn dịch + tràn khí màng phổi

[playlist type="video" ids="87493"]

– Trượt màng phổi bình thường trên M-mode tạo dấu hiệu bờ biển (seashore sign):
+ Phần nông, phía trên đường màng phổi, gồm thành ngực ít di động và hiện thành các vạch ngang song song.
+ Phần sâu, phía dưới đường màng phổi, có dạng hạt cát do chuyển động của phổi theo nhịp thở.

[gallery link="file" ids="25945,79008,142246"]

– Dấu hiệu mã vạch (barcode/stratosphere sign) trên M-mode là các đường ngang song song liên tục ở cả trên và dưới đường màng phổi, phản ánh không ghi nhận trượt tại vị trí khảo sát:
+ Thường gặp khi khí trong khoang màng phổi làm mất trượt, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu cho tràn khí.
+ Đối chiếu với B-mode và các dấu hiệu khác. Điểm chuyển tiếp (lung point), nếu thấy, hỗ trợ chẩn đoán; không bắt buộc phải thấy và có thể vắng mặt khi tràn khí lớn hoặc toàn bộ.

[gallery link="file" columns="4" ids="142242,142243,25946,153080"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="37244,37245,37243"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="78990,78985,78986,78987,78988,78989"]

V. Chẩn đoán CLVT

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Ở người bệnh nằm ngửa, khí thường phân bố ở vùng không phụ thuộc, chủ yếu phía trước và trước-trong; ở tư thế đứng, khí thường lên vùng đỉnh.
+ Trên cửa sổ phổi, khí có đậm độ rất thấp, không có mạch máu phổi và nằm ngoài lá tạng; có thể tạo dải khí dạng liềm, tách phổi khỏi thành ngực.
+ Khi lượng khí nhiều, phổi có thể xẹp thụ động và co về phía rốn phổi.

– Tổn thương phối hợp: Có thể kèm tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tràn khí dưới da.

– Phân biệt: Kén khí nằm trong nhu mô phổi và thường có thành mỏng; khí màng phổi nằm ngoài lá tạng, tách phổi khỏi thành ngực. Không dựa riêng vào thay đổi hình dạng theo tư thế để phân biệt.

– Cạm bẫy: Đọc cửa sổ phổi để tránh bỏ sót tràn khí lượng ít, nhất là ở vùng trước khi người bệnh nằm ngửa.

[gallery columns="4" link="file" ids="152960,163413,22205,22206,22207,22208,22209,22210,22211,22212,22213,156042"]

* Phân biệt với khí dưới da thành ngực
– Khí dưới da thành ngực (subcutaneous emphysema) nằm trong mô mềm dưới da hoặc giữa các cơ thành ngực, ngoài khoang màng phổi; trên X-quang có thể thấy các dải sáng chạy theo lớp mô mềm.
– Khí thành ngực không tạo đường màng phổi tạng và không phân lớp tự do theo trọng lực như khí màng phổi. Mạch máu phổi trong nhu mô bên dưới thường vẫn thấy qua vùng chồng lấp.
– Khí dưới da có thể đồng tồn tại với tràn khí màng phổi; nếu X-quang chưa xác định rõ vị trí khí, CLVT giúp phân biệt khí trong mô mềm với khí trong khoang màng phổi.

[gallery link="file" ids="79589,79590,79591"]

VI. Tiên lượng & Điều trị

* Tiên lượng
– Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân, bệnh phổi nền và dự trữ hô hấp, mức độ ảnh hưởng hô hấp-tuần hoàn, cùng tình trạng rò khí kéo dài. Tràn khí tự phát nguyên phát ở người bệnh ổn định thường có tiên lượng thuận lợi; tràn khí thứ phát thường nặng hơn do dự trữ phổi hạn chế. Tràn khí áp lực có thể gây suy hô hấp, tụt huyết áp và ngừng tuần hoàn nếu xử trí chậm.
– Tái phát và rò khí kéo dài là những vấn đề quan trọng; tiếp tục hút thuốc làm tăng nguy cơ tái phát.

* Điều trị
– Lựa chọn xử trí dựa trên triệu chứng, tình trạng hô hấp-tuần hoàn, nguyên nhân, bệnh phổi nền và diễn tiến; kích thước trên hình ảnh không nên là căn cứ duy nhất.
– Tràn khí áp lực: Giải áp khoang màng phổi khẩn cấp khi nghi ngờ trên lâm sàng ở người bệnh không ổn định, sau đó đặt dẫn lưu màng phổi; không trì hoãn để chờ hình ảnh.
– Tràn khí tự phát ở người lớn:
+ Với tràn khí tự phát nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax, PSP) ít hoặc không triệu chứng, ổn định lâm sàng, có thể cân nhắc theo dõi bảo tồn bất kể kích thước theo BTS 2023 và ERS/EACTS/ESTS 2024.
+ Nếu cần can thiệp ban đầu cho PSP, ERS/EACTS/ESTS 2024 ưu tiên chọc hút khí bằng kim hơn đặt ống dẫn lưu; có thể chọn điều trị ngoại trú bằng van một chiều tại cơ sở có đủ kinh nghiệm và theo dõi.
+ Với tràn khí tự phát thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax, SSP), bằng chứng chưa đủ để khuyến cáo theo dõi bảo tồn hoặc ưu tiên chọc hút kim thay cho dẫn lưu. Cần cá thể hóa xử trí theo triệu chứng, tình trạng sinh lý và bệnh phổi nền; hội chẩn chuyên khoa khi cần.
– Tràn khí do chấn thương hoặc thủ thuật: Có thể theo dõi sát tràn khí nhỏ ở người bệnh ổn định; quyết định dẫn lưu dựa trên diễn tiến, tình trạng hô hấp-tuần hoàn, tràn máu phối hợp và nhu cầu thông khí áp lực dương.
– Tràn khí ở trẻ sơ sinh: Trường hợp nhẹ, ổn định có thể được theo dõi; nếu suy hô hấp, mất ổn định huyết động hoặc tràn khí áp lực, cần giải áp khẩn cấp. Cân nhắc dẫn lưu nếu khí tồn tại, tái phát hoặc trẻ tiếp tục cần hỗ trợ thông khí; lựa chọn phương pháp theo đánh giá của nhóm sơ sinh.
– Tái phát hoặc rò khí kéo dài (persistent air leak, PAL): Hội chẩn ngoại lồng ngực khi phổi không nở, rò khí kéo dài, tràn khí tái phát hoặc cần phòng tái phát do nghề nghiệp/nguyện vọng người bệnh. Có thể cân nhắc phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS), xử lý bóng/kén khí và gây dính màng phổi; phẫu thuật sớm ngay đợt PSP đầu có thể được cân nhắc nếu người bệnh ưu tiên giảm nguy cơ tái phát. Với SSP có PAL nhưng không thể phẫu thuật, có thể cân nhắc bơm máu tự thân vào khoang màng phổi.
– Theo dõi: Chụp kiểm tra theo diễn tiến cho đến khi tràn khí hết; tư vấn ngừng hút thuốc. Không đi máy bay khi tràn khí chưa hết trên hình ảnh và chờ ít nhất 7 ngày sau khi xác nhận đã hết.