U Tế Bào Mầm Trung Thất | Bài giảng CĐHA ***

II. Giải phẫu

1. Phân chia trung thất

– Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sau xương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành.

* Phân chia theo phẫu thuật (Thomas. W. Shields)
– Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
– Trung thất giữa: giới hạn giữa trung thất trước và sau.
– Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.
– Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3 tầng trên, giữa, dưới bởi 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.

* Phân chia theo giải phẫu
– Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
– Trung thất trước: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.
– Trung thất giữa: khoang chứa màng ngoài tim và tim.
– Trung thất sau: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

[gallery link="file" columns="5" ids="90805,90806,90807,90808,90809,90810,90811,90812,90813,90814"]

* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)

[gallery columns="5" link="file" ids="122940,142943,142944,142945,142947"]

– Khoang trước mạch máu:
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
+ Thành phần: tuyến ức, tổ chức mỡ, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cánh tay đầu.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma, di căn hạch, bướu giáp thòng.

– Khoang tạng:
+ Giới hạn phía trước là khoang trước mạch máu, giới hạn phía sau bởi đường thẳng về phía sau cột sống, cách bờ trước cột sống 1cm.
+ Thành phần: tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, ống ngực, khí phế quản, thực quản, hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản, bệnh lý thực quản, nang đôi (nang màng tim, nang phế quản), bệnh lý hạch.

– Khoang cạnh cột sống:
+ Giới hạn phía trước bởi khoang tạng.
+ Thành phần: cột sống ngực, mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp: khối u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng cột sống, chấn thương cột sống, tạo máu ngoài tủy.

[gallery link="file" columns="4" ids="122857,122858,122859,122860"]

2. Khối u trung thất

3. Đặc điểm lâm sàng

U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu hiện sự chèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất. Các khối u lành tính thường không gây ra triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện bằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép vào đường hô hấp, chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác của trung thất.

* Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
– Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ở vùng trung thất. Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng sau khi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt. Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay. Các tĩnh mạch nông ở trước ngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn. Hố thượng đòn bị đầy do phù.
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường là u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm ác tính, ít khi là các tổn thương dạng nang đơn thuần.
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thất thì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính (lao).

* Triệu chứng chèn ép đường hô hấp
– Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp trong khoảng 21% các bệnh nhân có u trung thất chèn ép vào đường thở.
– Ho khan (30%) có khi tiếng ho khàn hoặc giống tiếng chó sủa; chèn ép khí phế quản do u ác tính, ít khi do u lành tính.

* Liệt dây thần kinh quặt ngược trái
– Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàn tiếng hoặc tiếng nói giọng đôi.
– Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt.

* Liệt thần kinh hoành
– Trên phim x quang phổi thấy bên vòm hoành liệt nâng cao. Xác định bằng chiếu x quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thở vào bên liệt nâng cao. Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp 2 phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra. Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó đã bị suy hô hấp, kiệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản di căn vào trung thất.

* Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất
– Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trường hợp này phải thực quản có uống barite hoặc soi thực quản.
– Đau sau xương ức do chèn ép trung thất.
– Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau, chèn ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude – Bernard – Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thất sau còn gây nên chèn ép tuỷ sống.
– U có thể chèn ép tim dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổi tạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng phổi

III. Chẩn đoán x-quang

1. U trung thất trước

– Khối trung thất trước không chứa phế quản chứa khí vì nguồn gốc ngoài nhu mô phổi:
+ Cơ chế là khối choán chỗ ngoài phổi đẩy nhu mô và mạch máu, không tạo khí trong khối như tổn thương phổi.
+ Nhờ đó phân biệt khối phổi có phế quản chứa khí với khối trung thất đặc hoàn toàn.

– Dấu hiệu đặc trưng là khối tạo góc tù với trung thất và xóa bờ theo nguyên tắc bóng mờ:
+ Khối áp sát trung thất cùng mật độ mô mềm nên mất đường bờ trung thất và tạo góc tù.
+ Dấu hiệu đặc hiệu là xóa góc tâm hoành, xóa khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng và đè đẩy đường trung thất trước.

– Khối xóa bờ và đè đẩy động mạch chủ lên cùng dấu hiệu che phủ rốn phổi khi áp sát rốn phổi cùng bên:
+ Khối trước mạch máu lớn xóa bờ động mạch chủ và rốn phổi mà không xâm nhập trực tiếp vào lòng mạch trên X quang quy ước.
+ Phim thẳng và nghiêng có vai trò cốt lõi để xác định khối thuộc khoang trước và mức độ chèn ép đường thở.

– Cạm bẫy thực hành là nhầm khối trung thất với khối phổi hoặc hạch lớn:
+ Khối phổi thường tạo góc nhọn với thành ngực và có thể còn phế quản chứa khí, khối trung thất thường tạo góc tù và không có khí trong khối.
+ Khi khối lớn kèm tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi cần đối chiếu phim nghiêng và lâm sàng trước khi kết luận xâm lấn.

[gallery columns="4" link="file" ids="170558,170559,171171,171172"]

2. Đặc điểm u quái

– U quái thường gặp ở trung thất trước gần gốc các mạch máu lớn vì nguồn gốc tế bào mầm dọc đường giữa và vi môi trường gần tuyến ức.
– Tổn thương lành tính thường có hình tròn hoặc bầu dục với bờ nhẵn và chỉ đè đẩy cấu trúc lân cận mà không phá vỡ mặt phẳng mỡ.
– Tổn thương chìa khóa của u quái trưởng thành trên X quang là vôi hóa đậm dạng xương hoặc răng cùng vùng sáng do mỡ và mức dịch-mỡ (fat-fluid level):
+ Cơ chế là mô trưởng thành đủ ba lá mầm tạo xương răng thật và bã nhờn nhẹ nổi trên dịch nang.
+ Mức dịch-mỡ là dấu hiệu đặc hiệu của u quái, giúp phân biệt với nang đơn thuần và lymphoma đặc hoàn toàn.

[gallery link="file" columns="4" ids="20805,123086,123087,123088,123101,154674,149473,167078"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="122982,122983,122984"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="20794,20793"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="123104,123105"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="150939,150940,150942,150944,150945,150946"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="158040,158041,158042"]

– Tổn thương ác tính thường có bờ thùy múi, không đối xứng và lan nhiều ngăn trên dưới cùng sang bên do tăng sinh nhanh và xâm lấn trực tiếp.
– Dấu hiệu ác tính gồm xâm lấn thành ngực, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim và di căn hạch hoặc di căn xa:
+ Cần xem tràn dịch và phá vỡ mặt phẳng mỡ là dấu hiệu đặc trưng của xâm lấn hơn là đè đẩy đơn thuần.
+ Cạm bẫy là vỡ u quái lành tính cũng gây mờ đột ngột và thâm nhiễm xung quanh, cần đối chiếu diễn tiến lâm sàng trước khi kết luận ác tính.

[gallery link="file" ids="20801,20802,20803"]

IV. Chẩn đoán CLVT

1. U quái lành tính

– Khối giới hạn rõ, đè đẩy mà không xâm lấn các cấu trúc lân cận nhờ còn mặt phẳng mỡ phân cách và vỏ bao hoàn chỉnh.
– Kích thước thường lớn 3-25 cm với tỷ trọng hỗn hợp gồm nang, mỡ, mô mềm và vôi hóa:
+ Thành phần nang gặp khoảng 90% với một hoặc nhiều ổ, thành dày 1-5 mm, có thể có vách và ngấm thuốc viền cùng vách sau tiêm do vỏ nang giàu mạch.
+ Thành nang lát bởi biểu mô tiết nhầy, trong nang có thể chứa nang lông, tuyến da, cơ và nụ mô mềm lồi vào lòng nang.
+ Thành phần mỡ gặp khoảng 76% với tỷ trọng thấp từ -40 HU đến -120 HU, mức dịch-mỡ gặp khoảng 10% do bã nhờn nhẹ nổi trên dịch nang.
+ Thành phần mô mềm đồng nhất và ngấm thuốc sau tiêm, đại diện mô liên kết và mô tuyến ức trưởng thành.
+ Vôi hóa gặp khoảng 53% thường dạng vành, vôi hóa dạng răng và xương gặp khoảng 26% do mô trưởng thành tạo xương răng thật.
– U quái chưa trưởng thành thường ưu thế thành phần đặc, ít mỡ và ít vôi hóa dạng răng xương nên khó phân biệt với u ác tính nếu chỉ dựa MDCT.
– Khi có biến chứng vỡ thì tỷ trọng các thành phần không đồng nhất do viêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh và dày thành đột ngột:
+ Cần tránh nhầm vỡ lành tính với xâm lấn ác tính khi chỉ dựa bờ mờ đơn thuần.
+ MRI Dixon có vai trò hỗ trợ xác nhận mỡ và đánh giá xâm lấn mô mềm khi MDCT chưa rõ.

[gallery columns="4" link="file" ids="123076,123097,123099,20808,20812,20817,47956,123078,149475,149476,152982"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="122989,122990,122991,122992,122993,122994"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="122997,122998,122999,123000,123001,123002"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="123040,123041,123042,123043,123044"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="123092,123093,123094,123095"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="123107,123108,123109,123110"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="123115,123116,123117"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="123119,123120,123121"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="2" ids="123125,123126"]

2. U tế bào mầm ác tính

– Khối kích thước lớn, bờ không đều và ranh giới không rõ với cấu trúc xung quanh do mất lớp mỡ phân cách vì xâm lấn trực tiếp.- Thành phần đặc chiếm ưu thế và mỡ chỉ còn khoảng 40% trường hợp:
+ Cơ chế là mô ác tính tăng sinh nhanh lấn át mô mỡ và mô trưởng thành, nên khối đặc hơn u quái lành tính.
+ Khi còn mỡ khu trú kèm đặc ưu thế cần nghĩ u hỗn hợp có thành phần u quái hơn là u quái lành tính thuần túy.
– Hoại tử và chảy máu rộng với ít vôi hóa do tăng sinh vượt quá nguồn nuôi và ít tạo xương răng trưởng thành.
– Ngấm thuốc không đều sau tiêm vì xen kẽ mô sống ngấm thuốc với ổ hoại tử nang hóa không ngấm thuốc và ổ chảy máu.- Biểu hiện di căn gồm xâm lấn thành ngực, màng phổi, màng tim, hạch vùng và di căn xa vào phổi, xương và hạch:
+ Tràn dịch màng phổi và màng tim cùng hạch lớn là dấu hiệu đặc trưng của xâm lấn hơn là đè đẩy đơn thuần.
+ PET-CT có vai trò hỗ trợ phân giai đoạn và đánh giá tồn dư sau hóa trị, nhưng không thay thế MDCT trong phát hiện mỡ và vôi hóa.
+ Cạm bẫy là khối tồn dư sau hóa trị có thể chỉ còn xơ hoại tử hoặc u quái lớn nhanh dù dấu ấn sinh học bình thường, cần đối chiếu alpha-fetoprotein, beta-hCG và lactate dehydrogenase trước khi kết luận còn hoạt tính.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="47950,47949,47948,47947,47946"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="123004,123006,123008,123010,123012,123014,123016,123017"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="123019,123020,123021,123022,123023"]

V. Phân biệt

1. Lymphoma

* Loại Hodgkin thường biểu hiện bằng hạch lớn, có thể riêng rẽ hay hợp lưu tạo thành đám. Có sự phát triển liên tục từ nhóm hạch này đến nhóm hạch khác. Thường hay ảnh hưởng nhóm hạch trung thất trước-trên.
– Các hạch khi chưa được điều trị hiếm khi ngấm vôi.
– Tổn thương phối hợp gặp trong 15%, thường do xâm lấn trực tiếp từ các hạch, có thể gặp dạng đông đặc phổi hay dạng nốt nhiều nơi. 15% kèm theo tràn dịch màng phổi.

[gallery columns="5" link="file" ids="20742,20743,20755,20756,20764,20762,20761,20766,20765"]

* Loại không Hodgkin: biểu hiện hạch lớn ở trung thất và rốn phổi. Tổn thương hạch có thể không liên tục, có thể chỉ một hạch. Ít gặp ở trung thất trên so với loại Hodgkin. Hay gặp ở trung thất sau, vùng tâm hoành, rốn phổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="20732,20733,20734,20738,20735,20736,20737"]

2. U mỡ tuyến ức

– Là u hiếm gặp ở trung thất trước, chiếm 2-9% các khối u tuyến ức.
– Phần lớn không có triệu chứng, phát hiện tình cờ.
– Tuổi trung bình 21 tuổi.
– 25% trường hợp có biểu hiện do chèn ép: ho, khó thở và đau ngực.
– Vị trí thường gặp: góc tâm hoành
– Khối thường kích thước lớn, đường kính trung bình 20cm, nặng 500gram, mật độ mỡ, bờ đều, đa cung, vỏ bao rõ
– Khi lớn có khuynh hướng phát triển xuống thấp hướng về vòm hoành do u tương đối mềm, dễ thay đổi hình thái. Do vậy phần thấp của u trở nên lớn ưu thế, phần cao ít lớn hơn làm trung thất trên ít bị ảnh hưởng
– Đặc điểm hình ảnh: khối tỷ trọng mỡ với nhiều vách ngăn sợi mỏng, kéo dài dọc theo trung thất trước, phần tỷ trọng mô mềm không đồng nhất đại diện cho mô tuyến ức.

[gallery columns="4" link="file" ids="20647,20649,20650,20648,20651,20652,20653,20654"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="46862,48814,46863"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="91447,91448,91449,91450,91451,91452"]

3. Bệnh mỡ trung thất

– Bệnh mỡ trung thất (mediastinal lipomatosis) là mô mỡ dư thừa lan tỏa không vỏ bao, thường gặp ở béo phì và người dùng steroid kéo dài:
+ Cơ chế là tăng tích mỡ toàn thân và trung thất do rối loạn chuyển hóa, không phải tăng sinh u thực sự.
+ Ngừng yếu tố thuận lợi hiếm khi làm mỡ thoái lui hoàn toàn nên hình ảnh tồn tại lâu dài.
– Dấu hiệu đặc hiệu trên MDCT là mỡ đồng nhất bao quanh cấu trúc trung thất ở nhiều khoang mà không tạo hiệu ứng khối khu trú:
+ Khối mỡ không vỏ bao, không vách dày, không nụ đặc, không vôi hóa răng xương và không phá vỡ mặt phẳng giải phẫu.
+ MRI Dixon có vai trò hỗ trợ xác nhận mỡ thuần túy khi cần phân biệt với u chứa mỡ.
– Bản chất lan tỏa và đối xứng giúp phân biệt với u trung thất khu trú như u quái và u mỡ tuyến ức có vỏ bao và hiệu ứng choán chỗ rõ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="175290,175291,175292,175293"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="123055,123056,123057,123058,123059"]

VI. Điều trị

– Nguyên tắc chung là điều trị đa chuyên khoa tại trung tâm có kinh nghiệm về u tế bào mầm, mục tiêu là điều trị khỏi:
+ Phương thức điều trị phụ thuộc thể mô bệnh học là u quái trưởng thành, u tinh bào hay u không phải tinh bào.
+ Tiên lượng 5 năm của u tinh bào trên 90%, của u không phải tinh bào khoảng 40-50%.
+ U tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục chưa có phân giai đoạn TNM của AJCC nên phân nhóm nguy cơ theo Nhóm hợp tác quốc tế về ung thư tế bào mầm (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG 2021).

– Đánh giá trước điều trị cần có mô bệnh học và dấu ấn sinh học:
+ Mọi khối trung thất trước ở nam trẻ cần định lượng alpha-fetoprotein, beta-hCG và lactate dehydrogenase ngay từ đầu.
+ Cần sinh thiết lõi hoặc sinh thiết phẫu thuật để có mô bệnh học, trừ khi alpha-fetoprotein tăng cao.
+ Khối có hình thái u tinh bào nhưng alpha-fetoprotein tăng được xếp và điều trị như u không phải tinh bào.
+ Beta-hCG có thể bình thường hoặc tăng nhẹ ở cả hai nhóm nên không dùng để loại trừ.
+ Siêu âm tinh hoàn giúp loại trừ u nguyên phát tuyến sinh dục.

– Chẩn đoán hình ảnh trước điều trị có vai trò then chốt trong đánh giá khả năng cắt bỏ:
+ MDCT hoặc PET-CT xác định giải phẫu khối, quan hệ với mạch máu lớn và mức độ lan rộng.
+ MRI đánh giá xâm lấn các cấu trúc kề cận.
+ Báo cáo cần nêu rõ xâm lấn tĩnh mạch chủ trên, mạch máu lớn, màng tim, phổi và thần kinh hoành.
+ MRI não và xạ hình xương khi có triệu chứng gợi ý di căn.

– U quái trưởng thành (mature teratoma) điều trị chính bằng phẫu thuật cắt trọn vì ít nhạy với hóa trị và xạ trị:
+ Phẫu thuật đơn thuần có thể điều trị khỏi với tiên lượng rất tốt.
+ U quái có biến đổi ác tính kiểu soma điều trị bằng phẫu thuật, kèm hóa trị tùy loại và tỉ lệ thành phần biến đổi, vì phần lớn không nhạy với hóa trị nền cisplatin.
+ Cần xác định thành phần biến đổi soma trên mô sinh thiết trước hóa trị vì hóa trị gây hoại tử có thể che thành phần này.

– U tinh bào (seminoma) nhạy cao với hóa trị và xạ trị:
+ Hóa trị là lựa chọn ưu tiên, nhóm nguy cơ tốt dùng BEP 3 chu kỳ hoặc EP 4 chu kỳ khi chống chỉ định bleomycin, nhóm nguy cơ trung bình dùng BEP hoặc VIP 4 chu kỳ.
+ Xạ trị trung thất là lựa chọn khi có chống chỉ định hóa trị và không có khối lớn.
+ Khối nhỏ cắt được ở người không triệu chứng có thể phẫu thuật kèm hóa trị bổ trợ.

– U không phải tinh bào (non-seminomatous germ cell tumour) điều trị bằng hóa trị nền cisplatin rồi phẫu thuật khối tồn dư:
+ Phác đồ chuẩn là BEP 4 chu kỳ, VIP thay bleomycin bằng ifosfamide được ưu tiên khi dự kiến phẫu thuật lồng ngực vì độc tính phổi của bleomycin.
+ Phẫu thuật sau hóa trị vẫn được chỉ định khi cắt được dù dấu ấn còn tăng, vì hóa trị cứu vãn ít cải thiện kết cục.
+ Xạ trị chỉ cân nhắc cho tình huống đặc biệt như di căn não.

– Đánh giá khối tồn dư sau hóa trị là vai trò cốt lõi của chẩn đoán hình ảnh:
+ Dấu ấn về bình thường và MDCT không còn khối thì không cần phẫu thuật, theo dõi MDCT định kỳ.
+ Khối tồn dư của u tinh bào dưới 3 cm theo dõi sát bằng MDCT, khối trên 3 cm nghi còn u sống hơn nên theo dõi MDCT hoặc sinh thiết khi khối to lên hoặc ổn định.
+ PET-CT với FDG âm tính giúp loại trừ u tinh bào còn sống, kết quả dương tính có giá trị tiên đoán dương thấp nên không dùng đơn độc để quyết định điều trị.
+ Khối tồn dư của u không phải tinh bào được phẫu thuật nếu cắt được, vì PET-CT hạn chế do u quái không bắt FDG.
+ Khối tồn dư gồm xơ hoại tử khoảng 40-50%, u quái khoảng 30-40% và tế bào mầm còn sống khoảng 10-20% nên kích thước khối đơn thuần không phản ánh mô bệnh học.

– Biến chứng điều trị cần nhận biết trên hình ảnh:
+ Độc tính phổi do bleomycin gây viêm phổi kẽ tiến triển thành xơ, cần phân biệt với di căn phổi và nhiễm trùng.
+ Chức năng khuếch tán DLCO giảm là chỉ điểm sớm của độc tính phổi do bleomycin.

– Theo dõi sau điều trị bằng MDCT ngực và dấu ấn sinh học mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp theo: Dấu ấn tăng trở lại hoặc khối to lên gợi ý tái phát hoặc chuyển dạng ác tính.