Sán Não | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

– Giai đoạn di chứng có thể thấy các nốt vôi rải rác.
– Tổn thương nang sán vôi hóa rải rác phần mềm.

[gallery link="file" ids="49398,124144,124143"]

III. Chẩn đoán CLVT

1. Ấu trùng sán lợn

* Khoang dưới nhện / Não thất / Bể não
– Khoảng 10-15% bệnh nhân, kí sinh trùng ở ngoài trục.
– Các nang sán khó quan sát thấy. Thường gây viêm não thất, não úng thủy.
– Trong bể não: nang sán có đường kính 1-2cm, dịch trong nang ~ dịch não tủy. Các nang ở dạng chùm nho “grape-like” không chứa đầu sán. Thường thấy một ổ hoặc thường gặp hơn là khối dạng nang nhiều múi.

* Tổn thương trong nhu mô não
– Tổn thương thường nằm ở ranh giới xám – trắng, phản ánh tính chất lan truyền theo đường máu.
– Tổn thương trong trục thường gặp nhất trên hình ảnh là các nang điển hình chứa đầu sán. Nói chung không có phù xung quanh và kém tăng quang viền nhẹ trong giai đọan sớm (giai đọan nang). Phù và tăng quang nói lên phản ứng viêm do bộc lộ kháng nguyên, điều này gây ra động kinh và hầu như thường xảy ra khi kí sinh trùng chết. Điều này thường xảy ra sau 5-10 năm, trong giai đọan tạo keo và tạo mô hạt, khi đó tổn thương có thể giống với mô hạt viêm của bệnh nguyên khác. Trong giai đọan cuối tổn thương bị vôi hóa nhưng có thể còn tiếp tục có chức năng như là một ổ sinh động kinh.
– Hầu hết các bệnh nhân chứa kí sinh trùng ở tất cả các giai đọan dẫn đến hình ảnh thường không đồng nhất nhiều dạng tổn thương.

– Các giai đoạn tổn thương (Escobar):
+ Giai đoạn nang ấu trùng sống (Vesicular): nhiều nang tròn 5-15mm, vỏ mỏng, có hình đầu sán bên trong tăng tỷ trọng kích thước 1-2mm, không có phù não xung quanh, không ngấm thuốc thành nang.

[gallery link="file" ids="166935,31344,159184"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="124048,124049,124050,124051,124052,124053"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="124083,124084,124085,124086,124087,124088"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="148900,148901,148902,148903,148904,148905"]

+ Giai đoạn nang keo (Colloidal): phản ứng viêm, vỡ nang, thành nang dày ngấm thuốc, có phù não xung quanh. Đây là giai đoạn có nhiều triệu chứng lâm sàng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="124063,124065,124066,124067,124068,124069"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="174550,174551,174552,174553,174554"]

+ Giai đoạn viêm hạt (Granular): nang xẹp, giảm phù não xung quanh, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="2" ids="124078,124079"]

+ Giai đoạn vôi di chứng (Calcified): nốt vôi từ 1-2mm, không có phù não xung quanh. Các nốt vôi hóa nhỏ, thường ở ranh giới chất trắng và chất xám. Đó là hình ảnh ký sinh trùng chết => không cần điều trị thuốc.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="124056,124057,124058,124059,124060,124061"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="124072,124073,124074,124075,124076"]

+ Nhiều giai đoạn tổn thương phối hợp:

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40058,40057,40056,40055,40054,40053,40052,40051"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="124311,124312,124313,124314,124315"]

2. Nang sán chó

– Nang sán chó (Echinococcus granulosus) là bệnh ký sinh trùng sán dây thuộc giống Echinococcus. Bệnh thường khởi đầu không có triệu chứng và tình trạng này có thể kéo dài nhiều năm. Biểu hiện triệu chứng của bệnh tùy thuộc vào vị trí và kích thước của nang.
– Bệnh lây lan khi mà người ta ăn phải thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm trứng của ký sinh trùng hoặc tiếp xúc gần gũi với động vật bị bệnh. Trứng được phóng thích vào trong phân của những động vật ăn thịt bị nhiễm ký sinh trùng. Động vật thường bị nhiễm gồm: chó, cáo và chó sói. Các động vật này bị nhiễm là do ăn phải các cơ quan của động vật có nang sán, chẳng hạn như cừu hoặc loài gặm nhấm.
– Các cơ quan phổ biến: gan > phổi > lách > cột sống > sau phúc mạc > thận > sọ não…
– Hình thái tổn thương:
+ Nang sán chó (Cystic echinococcosis)
+ Nang sán tổ ong (Alveolar echinococcosis)
+ Nang sán vôi hóa
+ Nang sán phức tạp
– Đặc điểm điển hình:
+ Tổn thương hình tròn, giảm tỷ trọng dạng dịch, kích thước có khi rất lớn
+ Thường đơn độc, hiếm khi đa ổ
+ Ngấm thuốc viền nhẹ sau tiêm cản quang
+ Thường không có phù não xung quanh mặc dù tổn thương kích thước lớn
+ Khối lớn thường đè đẩy cấu trúc xung quanh

[gallery link="file" ids="20031,20037,20033,20034,20035,20036"]

IV. Chẩn đoán MRI

* Nang ấu trùng sống

– Giai đoạn nang ấu trùng sống (Vesicular): biểu hiện cấu trúc dạng nang tín hiệu tương tự dịch não tủy, không có thành.
– Trong nang có hình đầu sán, thường lệch tâm => dấu hiệu “cyst with dot sign”. Đầu sán tăng tín hiệu trên T1W và FLAIR.
– Sau tiêm không ngấm thuốc thành nang, không phù não xung quanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="29077,124121,124126,124161,124172,124177,124180,124232,158239,158240"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43544,43543,43541,43542,43539,43540"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="174539,174541,174542,174543,174544"]

* Nang keo

– Giai đoạn nang keo (Colloidal vescicular): dịch trong nang không đồng nhất (tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1W).
– Phù não xung quanh.
– Thành nang dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Hình đầu sán co lại khó xác định.

[gallery link="file" columns="5" ids="124280,124113,124129,124131,124163,124182,124234,124239,156905,158242,158243,158244,159186,168684"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="94199,94200,94201,94202,94203"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="96065,96066,96061,96062,96063,96064"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="126613,126615,126614,126616,126617"]

* Viêm hạt

– Giai đoạn viêm hạt (Granular): nang xẹp, co rút => nốt, giảm phù nề xung quanh.
– Nang đồng hoặc có vùng giảm tín hiệu trên T2W (vôi hóa).
– Thành nang mỏng, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="33579,55645,124107,124115,124134,124135,124184,124199,124282,158247"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="74633,74634,47562,47563,47564,47566,47565"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="40475,40474,40473,40472,40471,40470"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="89856,89857,89858,89859"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="2" ids="124150,124151"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="128203,128204,128205,128206,128207,128208"]

* Vôi hóa

– Nốt vôi hóa rải rác (giảm tín hiệu trên T2W và T2*).
– Không phù não.
– Có thể ngấm thuốc sau tiêm. 

[gallery link="file" ids="124201,31356,124186,124236,49399,158249"]

* Tổn thương phối hợp

[gallery link="file" ids="124197,124123,130177"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40490,40488,40486,40484,40489,40487,40485,40483"]

* Vị trí khác

– Trong não thất hoặc khoang dưới nhện, bể não:
+ Các nang sán có thể có dạng chùm nho “grape-like”.

[gallery link="file" columns="4" ids="124193,124175,124243,124153,66703,124111,124228,124118,124191,124284,124286,124287"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43511,43512,43513,43514"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="56006,56008,56009,56010"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="56048,56049,56050,56051"]

+ Nang sán dưới màng nhện có thể kích thước lớn.

[gallery link="file" columns="2" ids="124168,124249"]

+ Nang sán có thể gây viêm phản ứng màng não thất: dày thành não thất, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="124147,124203,124245,124247"]

+ Nang có thể kẹt ở các vị trí lưu thông dịch não tủy như cống não, lỗ Monro gây ứ nước não thất thể tắc nghẽn.

[gallery link="file" columns="4" ids="124190,124192,124203,124241"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="66697,66698,66699,66700"]

– Dưới màng não thất: viêm màng nhện gây ứ nước não thất thể lưu thông.
– Trong ống sống: thường biểu hiện lan tỏa, có thể gây viêm tủy sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="67060,67061,67062,67064,124251"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="126956,126957,126958,126959,126960"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="126963,126964,126965,126966,126967"]

– Tổn thương cơ:

V. Phân biệt

* MAGIC DR

Có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với các tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hoặc dạng vòng.

+ M: metastasis (di căn)
+ A: abscess (apxe)
+ G: glioblastoma (GBM – u nguyên bào thần kinh đệm đa hình)
+ I: infarct (nhồi máu), inflammatory – neurocysticercosis (sán não), tuberculoma (củ lao)
+ C: contusion (đụng dập)
+ D: demyelinating (hủy myelin)
+ R: radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

– Tính chất ngấm thuốc:
+ Thành dày và nốt ở thành gợi ý ung thư (di căn / GBM)
+ Thành mỏng và đều gợi ý apxe.
+ Thành không hoàn toàn thường mở về phía vỏ não gợi ý hủy myelin.
+ Tín hiệu thấp / trung bình trên T2W vỏ bao gợi ý apxe.
+ Hạn chế khuếch tán vùng thành ngấm thuốc gợi ý GBM hoặc hủy myelin.

– Tính chất vùng phù xung quanh:
+ Kích thước vùng phù lớn hơn tương đối so với tổn thương gợi ý apxe.
+ Tăng tưới máu gợi ý ung thư (di căn / u não ác tính nguyên phát).
+ Hạn chế khuếch tán gợi ý apxe.
+ Nếu không có hạn chế khuếch tán gợi ý u có thành phần hoại tử trung tâm (điển hình là di căn).

– Số lượng tổn thương:
+ Các tổn thương tròn, kích thước tương tự nhau ở vùng ranh giới trắng xám gợi ý di căn hoặc apxe.
+ Khối bờ không đều kèm các tổn thương lân cận nằm trong cùng một vùng phù gợi ý GBM.
+ Các tổn thương nhỏ <1-2 cm có thành mỏng, đặc biệt có các nốt vôi gợi ý sán lợn hệ thần kinh.

[gallery columns="4" link="file" ids="130810,166034,166031,166033,166035,166036,166037,166032"]

* Di căn não

– Vị trí u: hay gặp ở ranh giới chất trắng – chất xám, 80% gặp ở bán cầu đại não, 15 % ở tiểu não, 3 % ở hạch nền, ít gặp ở đám rối mạch mạc, màng não thất…
– Kích thước u: rất đa dạng, từ vài milimet đến vài centimet.
– Hình dáng: hình tròn hoặc bầu dục.
– Số lượng u: 50% số u di căn là đơn ổ, 20% là đa ổ và 30% từ 3 ổ trở lên
– Trên T1W đồng hay giảm tín hiệu, riêng u hắc tố trên T1W tăng tín hiệu. U có chảy máu tín hiệu thay đổi tuỳ theo giai đoạn thoái hoá hemoglobin
– Biểu hiện trên T2W rất đa dạng thường là tăng tín hiệu.
– Trên Flair: hình ảnh tăng tín hiệu, vùng phù não nổi bật bởi tăng tín hiệu
– Các u di căn sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ. Kiểu ngấm đồng nhất hay hình nhẫn trên u nhỏ, thành đám hay hình nhẫn trên u lớn

[gallery columns="4" link="file" ids="24666,24667,24668,24669,24670,24671,24672,24673"]

* Apxe não

– Vùng phù não xung quanh: giảm nhẹ trên T1W và tăng trên T2W.
– Vỏ: đồng hoặc tăng nhẹ trên T1W, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2W.
– Sau tiêm: vỏ ngấm thuốc dạng vòng, cả bờ trong và ngoài đều trơn nhẵn. Không đều trong giai đoạn chuyển từ viêm sang apxe.
– Vùng dịch mủ trung tâm hạn chế khuếch tán trên DWI.

[gallery link="file" columns="4" ids="168664,25292,153514,168372"]

* Toxoplasmosis

– Vị trí: tổn thương vùng vỏ – dưới vỏ, nhân xám trung ương, thùy trán hoặc thùy đỉnh, đồi thị, hố sau.
– Tổn thương thường đa ổ, số tổn thương đơn độc chỉ chiếm 14%.
– Kích thước tổn thương < 10mm (52%), 10-30mm (36%), > 30mm (12%).
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu, tín hiệu hỗn hợp hoặc giảm tín hiệu tùy giai đoạn bệnh.
+ Tăng tín hiệu: nghĩ tới sự hoại tử nhu mô não
+ Đồng tín hiệu: nghĩ tới sự hình thành áp xe
+ Tổn thương có viền phù não bao quanh
– DWI: hạn chế khuếch tán ngoại vi, vùng lõi apxe (ngấm thuốc viền sau tiêm) không hạn chế khuếch tán.
– T2*: có thể giảm tín hiệu nếu chảy máu.
– Ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt, có thể ngấm thuốc không đều hoặc đồng nhất, có thể có nốt ngấm thuốc lệch tâm (30%). Xung quanh là vùng phù.
– MRI phổ: tăng lactate, lipid, giảm Cholin, CR và NAA

[gallery columns="2" link="file" ids="49401,168676"]

– Dấu hiệu bia lệch tâm “Eccentric target sign”: sau tiêm ngấm thuốc viền không đều, có nốt ngấm thuốc lệch tâm.

[gallery link="file" columns="4" ids="168678,88366,88364,88365,88367,49403,131186,168565"]

– Thường tổn thương dạng nhiều ổ, nhiều giai đoạn.

[gallery link="file" columns="5" ids="23463,23464,23465,23471,23470"]

* Củ lao

– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm

[gallery link="file" ids="31854,31855,31857"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).

[gallery columns="4" link="file" ids="29055,29059,29057,29058"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49755,49754,49753,49752,49751,49750,49749,49747"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="52807,52808,52809,52810,52811,52812"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52850,52851,52852,52853,52854"]

=>  Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56297,56298,56299,56300,56301"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="75746,75745,75744,75741,75742,75743"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="90083,90084,90085,90086,90087"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="90302,90303,90304,90305,90306"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="94206,94207,94208,94209,94210"]

* Khoang quanh mạch

– Rộng khoang quanh mạch (Perivascular spaces) thường tập hợp thành đám quanh mép trước chất trắng.
– Tín hiệu tương tự dịch não tủy trên các chuỗi xung.
– Có hướng chạy dọc theo đường đi mạch máu.
– Thường gặp rộng khoang này ở vùng thùy thái dương giữa, 1/3 dưới của bèo xẫm và đồi thị.
– Kích thước 1-3mm, có thể lớn hơn (> 5mm).
– Gặp ở mọi lứa tuổi
– Tăng kích thước theo tuổi

[gallery columns="4" link="file" ids="25616,25633,25635,25636"]

* Nang keo não thất

– Nang keo nội sọ (colloid cyst) là một nang bẩm sinh, chiếm 0,2-2% các khối u nội sọ, nang thường nằm trong não thất III ngay sau lỗ Monro, xuất phát từ mái não thất III, lót bởi tế bào biểu mô khối hay biểu mô trụ (epithelial). Nang thường dính các cấu giải phẩu liên quan như vòm não, mái não thất III, phần lưng yên, đôi khi là đám rối mạch mạc.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: 50% tăng tín hiệu, có thể giảm hoặc đồng tín hiệu.
+ Sau tiêm không ngấm thuốc hoặc ngấm viền mảnh.
+ T2W: tăng tín hiệu, có thể có phần trung tâm giảm tín hiệu.
+ FLAIR: giảm hoặc tăng tín hiệu.
+ Khối lớn có thể chèn ép gây giãn não thất.