Kén Sán Phổi | Bài giảng CĐHA *

– Cấu tạo nang sán:
+ Nang sán (hydatid cyst) gồm lớp xơ quanh nang (pericyst) do mô chủ tạo thành, màng phiến (laminated layer) và lớp mầm (germinal layer) có nguồn gốc ký sinh trùng; bề dày các lớp thay đổi.
+ Dịch nang thường trong hoặc vàng nhạt. Lớp mầm có thể tạo nang ấp (brood capsule), chứa các đầu sán non (protoscolices); nang con hình thành do lớp mầm nảy chồi vào trong nang.
+ Khi nang vỡ, các thành phần ký sinh trùng còn sống có thể gieo rắc tạo nang thứ phát và gây phản vệ.
+ Không thể kết luận nang mất khả năng gieo rắc chỉ vì không thấy nang ấp; khả năng này phụ thuộc vào sự hiện diện của các thành phần ký sinh trùng còn sống.

– Nang sạch không đầu:
+ Nang sạch không đầu (acephalocyst) là nang vô sinh, không có nang ấp và đầu sán non; vôi hóa hoặc bội nhiễm có thể đi kèm thoái triển nhưng không phải tiêu chuẩn định nghĩa.
+ Nang vô sinh không có đầu sán còn sống để tạo nang thứ phát; tuy nhiên, chỉ không thấy nang ấp hoặc đầu sán trên hình ảnh chưa đủ để khẳng định nang đã mất hoạt tính.

– Phân loại nang theo WHO-IWGE:
+ Phân loại siêu âm WHO-IWGE (2003) chủ yếu được xây dựng cho nang sán ở gan; cần thận trọng khi áp dụng cho nang phổi.
+ CE1 là nang một bọc, chứa dịch tương đối đồng nhất; thuộc nhóm nang hoạt động.
+ CE2 là nang nhiều ngăn với các nang con rõ; thuộc nhóm nang hoạt động.
+ CE3a là nang một bọc có màng trong bong, thường lơ lửng trong dịch; thuộc nhóm chuyển tiếp.
+ CE3b là nang có các nang con nằm trong nền đặc; thường còn hoạt tính và được xếp nhóm hoạt động.
+ CE4 là nang thoái triển, chứa thành phần không đồng nhất, dạng đặc và thường không có nang con; thuộc nhóm bất hoạt.
+ CE5 là nang có thành dày vôi hóa, thường tạo bóng cản trên siêu âm; thuộc nhóm bất hoạt.
+ Cạm bẫy: Liềm khí, dấu hiệu Cumbo và dấu hiệu hoa súng ở phổi gợi ý khí lọt vào nang hoặc màng trong bong; không dùng riêng các dấu hiệu này để xếp giai đoạn CE3a.

– Vị trí phổi và phân bố tạng:
+ Gan là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất; phôi sán đến gan theo tuần hoàn cửa, và một số có thể vượt qua gan để đến phổi. Ở người lớn, tổn thương phổi chiếm khoảng 10–30%; ở trẻ em, phổi có thể là vị trí thường gặp nhất, nhưng tỷ lệ thay đổi theo quần thể.
+ Tổn thương đồng thời ở gan và phổi được ghi nhận khoảng 6%; tỷ lệ này thay đổi giữa các loạt bệnh.
+ Phân bố tạng được báo cáo khoảng: gan 66%, phổi 22%, thận 3%, xương 2%, não 1%; các vị trí còn lại gồm cơ, lách, tim và mắt. Các tỷ lệ này không cố định giữa các quần thể.
+ Triệu chứng phụ thuộc vị trí và kích thước nang; bệnh có thể không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm.

II. Chẩn đoán hình ảnh

* Đặc điểm hình ảnh

– Phân bố và số lượng:
+ Nang thường ở một bên phổi (khoảng 80%); nang đơn độc chiếm khoảng 70%, nang nhiều ổ khoảng 30%. Các tỷ lệ thay đổi theo quần thể và loạt bệnh.
+ Phổi phải thường gặp hơn phổi trái (68,7% so với 31,1%); nang ưu thế ở thùy dưới (khoảng 60%), phù hợp với tưới máu nhiều hơn ở vùng thấp.
+ Yếu tố dịch tễ và hình ảnh giúp định hướng; huyết thanh học có thể hỗ trợ nhưng độ nhạy thấp hơn ở thể phổi, nên kết quả âm tính không loại trừ bệnh. Không phải mọi nang tròn, nhiều ổ đều là nang sán.

– Kích thước và hiệu ứng choán chỗ:
+ Đường kính nang có thể từ 1–20 cm. Khả năng giãn nở của nhu mô phổi cho phép nang lớn dần trước khi gây triệu chứng.
+ Nang lớn có thể chèn ép nhu mô, gây xẹp phổi, đẩy lệch trung thất hoặc tạo phản ứng màng phổi.
+ Xẹp phổi hoặc viêm quanh nang có thể làm mờ ranh giới; bờ không rõ không loại trừ nang sán, nhất là khi có biến chứng.

– Hình thái nang chưa vỡ:
+ Trên X-quang ngực, nang thường biểu hiện thành đám mờ tròn hoặc bầu dục, bờ rõ và tương đối đồng nhất.
+ Nang méo mó hoặc xẹp có thể gặp sau vỡ hoặc bội nhiễm nhưng không đặc hiệu.
+ Khí lọt vào qua đường thông phế quản có thể tạo liềm khí giữa màng trong và bao xơ; mức khí–dịch gợi ý nang đã thông, cần đánh giá khả năng vỡ.

– Đặc điểm trên cắt lớp vi tính:
+ Dịch nang thường có tỷ trọng gần dịch đơn thuần, khoảng 0–30 HU; tỷ trọng có thể thay đổi theo thành phần dịch và biến chứng.
+ Nang con có thể có tỷ trọng khác dịch nang mẹ, tạo hình nhiều ngăn hoặc tổ ong.
+ Bao xơ quanh nang có thể ngấm thuốc dạng viền; dày không đều, ngấm thuốc rõ kèm viêm quanh nang gợi ý bội nhiễm.

– Vôi hóa và vỏ nang:
+ Vôi hóa thành nang thường có dạng cong hoặc dạng viền; ít gặp ở phổi hơn ở gan.
+ Không thể dựa riêng vào vôi hóa để kết luận nang đã bất hoạt; cần đánh giá tổng thể hình thái, biến chứng và diễn biến theo dõi.

[gallery link="file" columns="5" ids="13239,124654,124579,124580,124656,124581,124614,124623,124624,124629,124639,124641,124658"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="78076,78077,78078,78079,78080"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="124583,124584,124585,124586,124587,124588"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="124598,124599,124600,124601,124602,124603"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="124607,124608,124609,124610,124611,124612"]

* Dấu hiệu liềm khí

+ Dấu hiệu liềm khí (air-crescent sign; còn gọi là meniscus sign) là dải khí hình liềm lọt vào khoảng giữa màng trong đã bong một phần và bao xơ quanh nang, thường qua đường thông với phế quản nhỏ.
+ Dấu hiệu này gợi ý nang vỡ không hoàn toàn và có thể tiến tới vỡ hoàn toàn, nhưng không dự báo chắc thời điểm hoặc mức độ tiến triển.
+ Có thể thấy trên X-quang ngực tư thế đứng; MDCT lát mỏng giúp phát hiện lượng khí ít và đánh giá liên quan với phế quản. Vị trí tương đối của khí có thể thay đổi theo tư thế.
+ Phân biệt với khối u nấm trong hang: khối u nấm thường nằm trong hang có sẵn và có thể di động theo tư thế; nang sán thường có hình dạng nang chứa dịch, đôi khi thấy màng trong bong. Tính di động không phải dấu hiệu phân biệt tuyệt đối.
+ Phân biệt với áp-xe phổi: áp-xe thường có thành dày, không đều và đông đặc quanh ổ; nang sán có thể giống áp-xe khi bội nhiễm, nên cần tìm hình thái nang và màng trong bong.
+ Phân biệt với hang lao: hang lao thường có thành không đều và có thể kèm tổn thương vệ tinh hoặc kiểu hình cây nảy chồi; bội nhiễm nang sán có thể làm hình ảnh chồng lấp.
+ Cạm bẫy: Dấu hiệu liềm khí không đặc hiệu. Nếu liềm khí biến mất kèm mờ mới quanh nang, cần đánh giá khả năng vỡ tiến triển hoặc bội nhiễm; riêng sự biến mất của dấu hiệu không đủ để khẳng định biến chứng.

* Dấu hiệu Cumbo

+ Dấu hiệu Cumbo (Cumbo sign; double-arch sign) là hai cung khí đồng tâm giữa màng trong và bao xơ quanh nang, hình thành khi khí qua đường thông phế quản lọt vào khoảng giữa hai lớp.
+ Dấu hiệu này gợi ý nang vỡ không hoàn toàn. Hai cung khí đồng tâm giúp phân biệt với dấu hiệu liềm khí đơn độc; màng trong bong hoàn toàn và lơ lửng trong dịch nang là dấu hiệu hoa súng.
+ X-quang ngực tư thế đứng có thể làm rõ các cung khí hoặc mức khí–dịch; MDCT lát mỏng đánh giá màng trong và liên quan với phế quản tốt hơn. Độ rõ của dấu hiệu còn tùy lượng khí và tư thế chụp.

[gallery link="file" ids="124661,141299,141300"]

* Dấu hiệu hoa súng

+ Dấu hiệu hoa súng (water-lily sign) là màng trong bong hoàn toàn, xẹp và lơ lửng trên phần dịch còn lại trong nang sau khi nang vỡ và thông với phế quản, tạo hình như cánh hoa.
+ Dấu hiệu này gợi ý vỡ nang hoàn toàn. Khác với dấu hiệu Cumbo, trong đó còn thấy hai cung khí đồng tâm giữa màng trong và bao xơ quanh nang.
+ Trên X-quang ngực tư thế đứng, màng bong có thể hiện thành dải lượn sóng trên mức dịch; MDCT lát mỏng giúp đánh giá màng và dịch còn lại. Ở tư thế nằm, tương quan khí–dịch có thể kém rõ.
+ Phân biệt với u nấm phổi (aspergilloma): u nấm thường là khối mô mềm trong hang có sẵn, có thể di động theo tư thế; dấu hiệu hoa súng là màng mỏng bong khỏi thành nang và lơ lửng trên dịch. Bội nhiễm có thể làm hình ảnh chồng lấp.

[gallery columns="2" link="file" ids="124664,165986"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="124650,124651,124652"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="124591,124592,124593,124594,124595"]

III. Biến chứng

– Nang vỡ vào phế quản và khoang tồn dư:
+ Nang thông với phế quản có thể gây cơn ho khạc đột ngột dịch nang vị mặn, đôi khi lẫn mảnh màng và cát nang; màng hoặc dịch có thể gây tắc phế quản hay sặc.
+ Sau khi tống dịch và màng, khoang tồn dư có thể chứa khí, đôi khi còn mảnh màng. Thành khoang có thể mỏng, bờ tương đối đều nếu chưa bội nhiễm; hình thái không phải lúc nào cũng tròn đều.
+ Khoang tồn dư có thể xẹp dần và xơ hóa nếu không bội nhiễm hoặc còn thông phế quản rộng, kéo dài.

– Nang bội nhiễm và mức khí–dịch:
+ Nang vỡ hoặc thông với phế quản làm tăng nguy cơ bội nhiễm thứ phát, nhưng bội nhiễm không phải lúc nào cũng xảy ra.
+ Trên CT, có thể thấy mức khí–dịch, thành nang dày và ngấm thuốc, kèm viêm hoặc đông đặc quanh nang; các dấu hiệu này gợi ý bội nhiễm nhưng không đặc hiệu.
+ Áp-xe phổi thường có thành dày không đều và đông đặc quanh ổ; nang sán có thể được gợi ý bởi hình nang còn lại, mảnh màng hoặc tiền sử hình ảnh phù hợp. Nang bội nhiễm có thể giống áp-xe, nên mức khí–dịch đơn độc không đủ để phân biệt.

– Vỡ vào màng phổi:
+ Nang vỡ xuyên lá tạng có thể gây tràn khí hoặc tràn khí–dịch màng phổi, thường kèm đau ngực và khó thở đột ngột.
+ Dịch nang và mảnh màng vào khoang màng phổi có thể gây tràn dịch; nếu bội nhiễm, có thể tiến triển thành tràn mủ màng phổi. Dịch nang cũng có thể gây phản ứng dị ứng toàn thân, hiếm khi phản vệ.
+ Khi đồng thời có đường thông phế quản và đường vỡ vào màng phổi, có thể hình thành rò phế quản–màng phổi, gây rò khí kéo dài; ở người bệnh có dẫn lưu màng phổi, có thể thấy bọt khí liên tục.
+ Trên hình ảnh, cần đánh giá mảnh màng hoặc nang còn lại, tràn dịch khu trú, dày dính màng phổi và nang sán thứ phát do gieo rắc sau vỡ lớn.

[gallery link="file" columns="2" ids="124669,124670"]

IV. Tiên lượng & Điều trị

– Tiên lượng:
+ Tiên lượng thường thuận lợi hơn khi nang được phát hiện và xử trí trước khi vỡ, đồng thời bảo tồn được nhu mô phổi.
+ Vỡ nang, bội nhiễm, gieo rắc vào màng phổi, rò phế quản–màng phổi, bệnh nhiều ổ hoặc còn nang tồn dư làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát; vỡ nang cũng có thể gây tắc đường thở, ngạt hoặc phản vệ.

– Điều trị:
+ Phẫu thuật là phương pháp chủ đạo cho phần lớn nang sán phổi; quyết định dựa trên kích thước, số lượng, bên phổi, tình trạng vỡ/bội nhiễm, tổn thương màng phổi và khả năng bảo tồn nhu mô. WHO năm 2025 đề xuất phẫu thuật với nang phổi hoạt động, chưa biến chứng, kích thước ≤ 5 cm; khuyến nghị này không thay thế đánh giá chuyên khoa cho nang lớn hoặc đã biến chứng.
+ Ưu tiên phẫu thuật bảo tồn nhu mô, lấy màng và thành phần nang, kiểm soát lỗ rò phế quản và xử trí khoang tồn dư; bảo vệ phẫu trường để tránh tràn dịch nang. Cắt thùy phổi chỉ cân nhắc khi nhu mô đã phá hủy không hồi phục hoặc không thể xử trí bảo tồn.
+ Với nang hoạt động chưa biến chứng ≤ 5 cm, WHO năm 2025 khuyến cáo không dùng albendazole trước mổ; nếu nghi ngờ hoặc xác nhận tràn dịch nang trong mổ, albendazole sau mổ được đề xuất. Điều trị thuốc đơn độc không phải lựa chọn thường quy; chỉ cân nhắc ở một số bệnh lan tràn hoặc không thể phẫu thuật, sau hội chẩn chuyên khoa. Theo dõi chức năng gan và công thức máu khi dùng thuốc.
+ Không chọc hút nang phổi qua da hoặc thực hiện PAIR vì nguy cơ rò phế quản, vỡ nang, tràn khí màng phổi và gieo rắc. Có thể cân nhắc theo dõi hình ảnh ở một số nang nhỏ, bất hoạt, không triệu chứng, với đánh giá chuyên khoa.

– Theo dõi:
+ Theo dõi lâm sàng và hình ảnh ít nhất 5 năm sau phẫu thuật; kéo dài hơn nếu còn nang, bệnh nhiều ổ hoặc có gieo rắc. MRI ngực với chuỗi T2W mạnh có thể phát hiện sớm tái phát khi có điều kiện; CT là phương án thay thế.
+ Huyết thanh học chỉ có vai trò hỗ trợ; không dùng kết quả âm tính đơn độc để loại trừ bệnh hoặc khẳng định khỏi bệnh.