I. Đại cương
– X-quang ngực là một xét nghiệm thường quy trong thăm khám và điều trị nhiều bệnh lý nhất là bệnh lý đường hô hấp. Ngày nay mặc dù có rất nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, chuyên sâu với độ chính xác cao song chưa bao giờ x-quang bị đánh giá thấp trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.
– Thường là phương tiện hình ảnh ban đầu trong đánh giá các bệnh lý lồng ngực, đặc biệt là bệnh lý tim phổi.
+ Hỗ trợ phát hiện, định khu sơ bộ bất thường, theo dõi diễn tiến hoặc đáp ứng điều trị và kiểm tra vị trí thiết bị y tế.
+ Kỹ thuật nhanh, dễ tiếp cận, chi phí thấp và liều bức xạ tương đối thấp.
+ Độ tin cậy phụ thuộc vào kỹ thuật, tư thế chụp, mức độ hợp tác của người bệnh và khả năng diễn giải phim.
+ Cần diễn giải hình ảnh trong bối cảnh lâm sàng và đối chiếu với phim cũ khi có.
+ Do là ảnh chiếu hai chiều, sự chồng lấp cấu trúc có thể che khuất tổn thương nhỏ hoặc tạo hình giả; phim bình thường không loại trừ bệnh khi nghi ngờ lâm sàng còn cao.
+ Cân nhắc phương tiện hoặc thăm dò khác phù hợp, thường là CT, khi X-quang chưa giải đáp được câu hỏi lâm sàng.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Đậm độ cản quang phản ánh mức độ suy giảm tia X của vật chất; trên ảnh hiển thị theo quy ước thông thường, mức cản quang tăng dần tương ứng với vùng sáng hơn: – Phim chụp ngực thẳng tư thế đứng sau–trước (PA): – Phim chụp ngực thẳng tư thế trước–sau (AP): – Phim chụp ngực nằm nghiêng với tia ngang (lateral decubitus): => Case lâm sàng: vị vật phế quản – Phim chụp ngực tư thế đứng nghiêng: – Phim chụp tư thế chếch: – Phim chụp tư thế đỉnh phổi ưỡn (AP lordotic view): chụp X quang phổi tư thế đỉnh phổi ưỡn là một trong những kỹ thuật chụp cơ bản nhằm phát hiện những tổn thương vùng đỉnh phổi. Do tách được hình ảnh xương đòn và cung trước xương sườn 1 không chồng lên vùng đỉnh phổi. => Case lâm sàng 1: – Phim chụp hít vào đủ sâu: – Phim chụp hít vào không đủ sâu: – Phim chụp thì thở ra: – Bẫy khí do dị vật: – Phim đạt độ xuyên thấu phù hợp: – Thiếu xuyên thấu (trên phim chưa hiệu chỉnh thường có vẻ quá trắng): – Quá xuyên thấu (trên phim chưa hiệu chỉnh thường có vẻ quá đen): – Lưu ý: Trên phim kỹ thuật số, xử lý ảnh có thể thay đổi độ sáng hiển thị. Không đánh giá độ xuyên thấu chỉ bằng phim trắng hay đen; cần xem các cấu trúc phía sau tim và, khi có, chỉ số phơi nhiễm. – Đánh giá xoay trên phim thẳng: + Khi bệnh nhân xoay, hình chiếu và độ chồng lấp mô mềm thay đổi. Bờ tim, trung thất, khí quản, rốn phổi và vòm hoành có thể trông lệch hoặc bất đối xứng; kích thước tim cũng có thể bị đánh giá quá lớn hoặc quá nhỏ. – Trên phim ngực PA đứng, hướng dẫn bệnh nhân đưa tay ra trước hoặc chống tay lên hông, cuộn vai ra trước để đưa xương bả vai ra ngoài trường phổi; một phần nhỏ vẫn có thể chồng lên phổi. – Chuẩn bị trước khi chụp để hạn chế nhiễu ảnh (artifact): – Cạm bẫy: – Phân chia thùy: – Rãnh liên thùy: – Định khu thùy trên phim: – Cạm bẫy: – Trung thất là khoang nằm giữa hai phổi, giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi cột sống ngực, hai bên bởi màng phổi trung thất, phía trên bởi lỗ ngực trên và phía dưới bởi cơ hoành. * Phân chia theo phẫu thuật (Thomas. W. Shields) – Trung thất trước: nằm sau xương ức và trước màng ngoài tim. * Phân chia theo giải phẫu * Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group) => 3 khoang theo ITMIG kéo dài từ lỗ ngực trên đến cơ hoành. – Khoang trước mạch máu (prevascular compartment): – Khoang tạng (visceral compartment): – Khoang cạnh cột sống (paravertebral compartment): * Các đường trung thất – Các đường và dải trung thất là những hình tuyến tính trên phim, tạo tại mặt tiếp xúc giữa phổi chứa khí với màng phổi và các cấu trúc mô mềm trung thất. Thay đổi về bề dày, đường viền hoặc vị trí có thể gợi ý bất thường. – Dải cạnh khí quản phải (right paratracheal stripe): – Đường cạnh cột sống (paraspinal line): – Đường tĩnh mạch đơn–thực quản (azygoesophageal line): – Cửa sổ chủ–phổi (aortopulmonary window): – Đường cạnh động mạch chủ (para-aortic line): – Đường nối trung thất trước (anterior junction line): – Đường nối trung thất sau (posterior junction line): – Cách tiếp cận đọc phim theo ABCDEFGH: Đây là một quy ước thực hành giúp khảo sát phim theo trình tự và giảm bỏ sót; nội hàm từng chữ có thể khác giữa các tài liệu. + A (Airway – đường thở): Đánh giá khí quản, carina và phế quản gốc về vị trí, khẩu kính, hướng đi và dấu hiệu hẹp hoặc tắc nghẽn. – Đánh giá khí quản, carina và hai phế quản gốc: – Đánh giá độ lệch của khí quản: – Đánh giá hai phế quản gốc: – Dị vật cản quang trong phế quản: – Dị vật không cản quang: – Đánh giá góc carina: => Case lâm sàng: dị vật phế quản – Vôi hóa sụn khí-phế quản: – Đánh giá xương đòn, khớp ức–đòn, khớp cùng–đòn, khớp vai, xương bả vai, phần xương cánh tay gần hiện trên phim, xương sườn và đốt sống ngực; chú ý trục, tương quan khớp, mật độ và cấu trúc xương. => Case lâm sàng: – Dấu hiệu khuyết sườn (rib notching): * Vị thế tim – Levocardia: Tim nằm chủ yếu ở nửa trái lồng ngực, mỏm tim hướng trái. * Chỉ số tim ngực (Cardiothoracic ratio): – CTR là tỷ số giữa đường kính ngang lớn nhất của bóng tim và đường kính trong ngang lớn nhất của lồng ngực, đo trên phim ngực thẳng tư thế PA. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Các yếu tố làm chỉ số tim–ngực kém tin cậy: + Dị dạng lồng ngực hoặc thay đổi vị trí, trục hay hình dạng tim—có thể gặp trong một số bệnh tim-phổi mạn—làm sai lệch tỷ số. Chỉ số này đo bề ngang, không phản ánh chiều trước–sau hoặc chiều dọc của tim. * Buồng tim: xem thêm bài “Bất thường bóng tim” – Trên phim thẳng PA: – Tư thế chụp nghiêng: => Tư thế thẳng => Tư thế nghiêng * Bệnh lý màng ngoài tim – Tràn dịch màng ngoài tim: Tràn dịch lượng lớn có thể làm bóng tim to, tròn đều như bình nước trên phim thẳng; dấu này không đặc hiệu. Tràn dịch ít có thể không thấy trên X-quang. * Động mạch chủ – Đánh giá đường viền quai động mạch chủ, độ rộng và độ lồi, tính ngoằn ngoèo, vôi hóa thành mạch và đoạn xuống; đối chiếu phim cũ nếu có. => Case lâm sàng 1: Phình ĐM chủ => Case lâm sàng 2: Phình ĐM chủ => Case lâm sàng 3: Hẹp eo ĐM chủ * Động mạch phổi – Trên phim thẳng PA, kẻ đường tiếp tuyến từ mỏm thất trái đến bờ ngoài cung động mạch chủ; đo vuông góc từ đường này đến bờ đoạn thân động mạch phổi trên bờ tim trái. Bình thường, đoạn thân động mạch phổi chạm đường hoặc nằm phía trong, cách đường tối đa khoảng 15 mm. + Nếu đoạn thân động mạch phổi nằm phía trong đường tiếp tuyến quá 15 mm, có thể do thân động mạch phổi nhỏ/thiểu sản hoặc do cung động mạch chủ hay thất trái lớn đẩy đường tham chiếu ra ngoài; cần diễn giải cùng hình dạng tim và mạch phổi. * Tuần hoàn phổi – Bình thường – Tăng áp tĩnh mạch phổi: – Tăng áp động mạch phổi: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Tăng lưu lượng tuần hoàn phổi (pulmonary plethora): – Giảm lưu lượng tuần hoàn phổi (giảm tưới máu phổi): – Bình thường: Hai vòm có đường bờ trơn, liên tục; vòm hoành phải thường cao hơn vòm trái khoảng 1–2 cm (trung bình xấp xỉ 1,5 cm), không đối xứng hoàn toàn. – Vòm hoành cao bất thường: => Case lâm sàng 1: xẹp phổi + Tác động từ dưới hoành: Khối hoặc áp-xe dưới hoành, gan/lách to, chướng dạ dày/đại tràng hoặc khối ổ bụng có thể đẩy vòm hoành lên. Thoát vị hoành không phải nguyên nhân dưới hoành trực tiếp; cần tìm dấu tạng thoát vị vào lồng ngực. => Case lâm sàng 1: giãn đại tràng => Case lâm sàng 1: thoát vị hoành + Bất thường tại cơ hoành hoặc thần kinh hoành: Vòm hoành lỏng (eventration) hoặc liệt thần kinh hoành có thể gây nâng cao vòm hoành. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: – Hai vòm hoành bình thường có dạng vòm lồi lên; vòm hoành dẹt và hạ thấp hai bên gợi ý tăng căng phổi, thường gặp trong COPD. => Case lâm sàng 1: dẹt vòm hoành phải (COPD) => Case lâm sàng 2: dẹt vòm hoành phải (COPD) – Góc sườn-hoành: Bình thường hai góc nhọn, rõ. Tù hoặc mờ góc gợi ý tràn dịch màng phổi, nhưng không đặc hiệu; cũng có thể gặp trong dày dính màng phổi. * Có thiết bị y tế nào trên phim? Nếu có, nhận diện loại thiết bị (như ống nội khí quản, sonde, catheter, ống dẫn lưu hoặc máy tạo nhịp), đánh giá đường đi và vị trí đầu theo mốc giải phẫu, đồng thời tìm dấu hiệu gập, di lệch hoặc biến chứng liên quan. * Kiểm tra vị trí: – Sonde mũi–dạ dày: Sonde đi theo thực quản, qua cơ hoành gần đường giữa; đầu sonde nằm trong dạ dày và các lỗ bên nằm dưới chỗ nối dạ dày–thực quản. Ở người lớn, đầu sonde thường cần nằm ít nhất khoảng 10 cm dưới chỗ nối này. – Ống nội khí quản: Ở người lớn, đầu ống thường nằm cách carina khoảng 5 ± 2 cm khi cổ ở tư thế trung tính; đầu ống phải còn trong khí quản, không lọt vào phế quản gốc. – Ống dẫn lưu màng phổi: => Case lâm sàng 1: – Túi độn ngực: => Cases lâm sàng: – Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC): Với catheter thông thường, đầu catheter nằm trong tĩnh mạch chủ trên, thường ở đoạn thấp và gần chỗ nối tĩnh mạch chủ trên–tâm nhĩ phải (cavoatrial junction); không nên đi quá sâu vào tâm nhĩ phải. Vị trí tối ưu còn phụ thuộc đường vào và mục đích sử dụng. – Máy tạo nhịp: – Van tim nhân tạo, stent thực quản và stent khí quản/khí-phế quản: Ghi nhận vị trí, hình dạng và dấu di lệch, gãy hoặc biến dạng nếu thấy. – Viên nang nội soi thực quản: Có thể thấy như một vật cản quang nhỏ. Khi nghi ngờ viên nang còn lưu lại, xác định vị trí trên phim cổ-ngực theo chỉ định. – Hình mờ: Mô tả vị trí, số lượng và phân bố (khu trú hay lan tỏa), kích thước và bờ; phân loại thành nốt (≤ 3 cm), khối (> 3 cm), đông đặc, xẹp phổi hoặc dạng mô kẽ (lưới/lưới-nốt). => Case lâm sàng 1: di căn phổi => Case lâm sàng 2: ung thư phổi – Hình tăng sáng hoặc tổn thương chứa khí: – Bình thường: Bóng hơi dạ dày thường nằm dưới vòm hoành trái. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Bóng rốn phổi trên X-quang chủ yếu do các mạch máu phổi và phế quản lớn tạo nên; hạch rốn phổi bình thường thường không nhìn thấy. – Động mạch thùy dưới kéo dài xuống dưới từ mỗi rốn phổi, có thể tạo bóng mạch dạng “ngón tay út”. Trên phim ngực bình thường, dấu này thấy ở bên phải khoảng 94% và bên trái khoảng 62% trường hợp. * Dấu hiệu che phủ rốn phổi (Hilum Overlay Sign) – Trên phim thẳng, nếu khối mờ chiếu chồng lên rốn phổi nhưng các mạch máu rốn phổi vẫn thấy rõ xuyên qua, khối đó không xuất phát từ rốn phổi. Nhiều trường hợp nằm ở trung thất, thường là trung thất trước; cần phối hợp phim nghiêng để định vị. – Nếu khối làm mất bờ tim trên phim thẳng, đó là dấu hiệu silhouette, gợi ý khối tiếp giáp với bờ tim và thường ở phía trước. Bờ tim còn rõ không đủ để kết luận khối nằm phía sau động mạch phổi; cần dùng phim nghiêng hoặc CT để định vị trước–sau. => Case lâm sàng 1: * Dấu hiệu hội tụ rốn phổi (Hilum Convergence Sign) – Dùng để phân biệt bóng rốn phổi lớn do động mạch phổi giãn với khối hoặc hạch vùng rốn phổi. => Case lâm sàng 1: * Dấu hiệu rộng rốn phổi (Hilar enlargement) – Trên phim thẳng, đánh giá kích thước, đậm độ, đường bờ và tương quan hai bên. Bình thường hai rốn phổi tương đối giống nhau về kích thước và đậm độ; rốn phổi trái thường cao hơn phải. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: – Mô mềm thành ngực: Đánh giá sự bất đối xứng hoặc tăng đậm độ; có thể do phì đại cơ ngực, khối u, tụ máu hoặc biến đổi bóng vú. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Bình thường: Lá thành và lá tạng áp sát nhau nên thường không nhìn thấy riêng biệt trên X-quang. Rãnh liên thùy đôi khi hiện thành đường mảnh khi được tia X chiếu tiếp tuyến. => Dấu gợi ý tổn thương ngoài nhu mô phổi (màng phổi/thành ngực) + Đánh giá trên phim thẳng và nghiêng; phim tiếp tuyến có thể giúp làm rõ vị trí, góc tiếp xúc và đường bờ khi cần. => Đặc điểm vị trí tổn thương: + Tổn thương màng phổi: Thường bám rộng vào thành ngực, có bờ thuôn và tạo góc tù với thành ngực. Có thể có dấu bờ không hoàn chỉnh: bờ trong tiếp giáp với phổi rõ hơn, còn một phần bờ ngoài hòa vào thành ngực. – Vôi hóa màng phổi: Có thể thấy dạng mảng khu trú, thường ở màng phổi thành hoặc cơ hoành; cũng có thể gặp trong dày màng phổi sau viêm, lao, mủ hoặc tràn máu cũ. – Tràn khí khoang màng phổi: Tìm đường màng phổi tạng; phía ngoài đường này không còn thấy mạch phổi. Trên phim nằm, khí có thể tụ ở vùng trước-bên và tạo dấu góc sườn-hoành sâu. – Tràn dịch khoang màng phổi: * Dấu hiệu cánh buồm / Dấu hiệu sóng – Nguyên lý giải phẫu sinh lý và đặc điểm hình ảnh tuyến ức bình thường ở trẻ em: – Phân tích nguyên nhân bệnh lý và chẩn đoán phân biệt khối mờ trung thất trước ở trẻ em: => Dấu hiệu sóng “wave sign”: – Nguyên lý sinh lý động học và đặc điểm tạo hình nhu mô tuyến ức: * Khối u trung thất – Đặc điểm gợi ý khối trung thất: * Khí bất thường trung thất – Tràn khí trung thất: Khí tạo các dải sáng viền quanh khí quản, mạch máu lớn hoặc bờ tim; có thể lan lên cổ và gây tràn khí dưới da. – Tràn khí màng tim: Khí tạo viền sáng quanh bóng tim, thường giới hạn trong túi màng tim và không vượt lên trên gốc các mạch lớn; có thể làm hiện rõ phần giữa vòm hoành dưới tim. – Một số vùng dễ bỏ sót do cấu trúc chồng lấp; cần rà soát kỹ: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9:II. Tiêu chuẩn kỹ thuật
* Đậm độ cản quang
+ Khí có mức cản quang thấp nhất, thường hiện màu đen.
+ Mỡ có mức cản quang thấp, thường hiện màu xám đậm.
+ Dịch và mô mềm có mức cản quang trung gian, thường hiện màu xám; khó phân biệt chỉ dựa vào đậm độ trên phim X-quang.
+ Xương và vôi hóa có mức cản quang cao, thường hiện sáng hơn mô mềm.
+ Kim loại có mức cản quang cao nhất, thường hiện màu trắng sáng.
+ Đậm độ quan sát được còn phụ thuộc vào bề dày cấu trúc và sự chồng lấp trên ảnh chiếu; vùng sáng hơn không đồng nghĩa chắc chắn với vôi hóa hay tổn thương đặc.* Kỹ thuật chụp XQ ngực
+ Người bệnh đứng, mặt trước ngực áp vào bộ nhận ảnh.
+ Tia X đi từ sau ra trước.
+ Tư thế PA thường được ưu tiên khi người bệnh có thể đứng vì giảm phóng đại bóng tim so với tư thế trước–sau (AP).
+ Khi có khí, bóng hơi dạ dày thường nằm dưới vòm hoành trái.
+ Mức khí–dịch chỉ thấy khi trong dạ dày đồng thời có khí và dịch.
+ Tia X đi từ trước ra sau.
+ Do tim và trung thất ở xa bộ nhận ảnh hơn so với tư thế PA, các cấu trúc này có thể bị phóng đại trên phim AP.
+ Tư thế AP thường được dùng khi người bệnh không thể đứng hoặc cần chụp tại giường, chẳng hạn người bệnh nặng hoặc chấn thương.
+ Phim AP có thể chụp khi người bệnh nằm ngửa, nửa nằm, ngồi hoặc đứng; AP không đồng nghĩa với tư thế nằm.
+ Người bệnh nằm nghiêng; tia X đi ngang, song song với mặt đất.
+ Khi đánh giá tràn dịch màng phổi tự do, đặt bên nghi ngờ có dịch xuống dưới để dịch lắng ở vùng thấp; dịch khu trú hoặc dính màng phổi có thể không di chuyển theo tư thế.
+ Khi đánh giá tràn khí màng phổi, đặt bên nghi ngờ lên trên để khí tự do tụ ở vùng cao và dễ nhận biết hơn.
+ Ở trẻ nhỏ chưa hợp tác với phim thở ra, có thể chụp nằm nghiêng hai bên để tìm bẫy khí (air trapping); phổi bị tắc nghẽn một phần do dị vật có thể vẫn tăng thể tích khi nằm ở phía thấp.
+ Phim nghiêng trái thường được chụp thường quy cùng phim thẳng sau–trước (PA); chọn phim nghiêng phải hoặc bên cần khảo sát theo câu hỏi lâm sàng.
+ Phim nghiêng bổ sung cho phim thẳng, giúp định khu sơ bộ tổn thương ở phía trước hoặc sau và theo thùy phổi; định khu đến phân thùy thường không đáng tin cậy chỉ trên X-quang thường quy.
+ Có thể làm rõ một số đám mờ còn nghi ngờ trên phim thẳng nhờ bộc lộ vị trí trước–sau và mối liên quan với các khe liên thùy.
+ Có thể khảo sát bờ trước, bờ sau bóng tim và đoạn tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải.
+ Phim nghiêng hỗ trợ định khu sơ bộ khối trung thất theo vùng trước, giữa hoặc sau; cần phương tiện khác, thường là CT, khi cần xác định chính xác khoang và bản chất khối.
+ Khi có chỉ định khảo sát thực quản bằng baryt, giãn nhĩ trái có thể đẩy thực quản ra sau; đây không phải kỹ thuật thường quy để đánh giá tim trên phim ngực.
+ Xác định bên phải hoặc trái theo dấu bên trên phim; không dựa riêng vào việc hai vòm hoành song song hay giao nhau.
+ Có thể được chỉ định chọn lọc để tách hình chiếu các cung sườn bên khỏi cấu trúc chồng lấp, giúp khảo sát hoặc định khu vùng nghi ngờ gãy xương sườn hay tổn thương xương.
+ Phim chếch bình thường không loại trừ gãy xương sườn, nhất là gãy không di lệch.* Hít thở sâu
+ Trên phim ngực thẳng tư thế đứng, thường thấy khoảng 10 cung sườn sau hoặc 6 cung sườn trước nằm phía trên vòm hoành.
+ Phổi nở đủ giúp đánh giá thể tích phổi, nhu mô và phân bố mạch máu phổi tốt hơn.
+ Thể tích phổi giảm, vòm hoành nằm cao hơn.
+ Các mạch máu phổi, nhất là vùng đáy, có thể trông dày và đậm hơn; bóng tim có thể lớn giả.
+ Có thể xuất hiện các đám mờ dạng dải ở đáy phổi, gây khó phân biệt với tổn thương thực sự.
+ Thì thở ra làm giảm thể tích phổi, tăng tương phản giữa khí trong khoang màng phổi và nhu mô phổi; có thể làm tràn khí màng phổi nhỏ dễ nhận biết hơn.
+ Tuy nhiên, bằng chứng về việc phim thở ra làm tăng độ nhạy so với phim hít vào chưa nhất quán; phim ngực đứng thì hít vào vẫn là khảo sát ban đầu, nên không cần chụp thì thở ra thường quy chỉ để tìm tràn khí màng phổi nhỏ.
+ Có thể dùng chọn lọc để khảo sát bẫy khí do tắc nghẽn đường thở, kể cả trong COPD hoặc khi nghi dị vật đường thở.
+ Ở trẻ nhỏ chưa hợp tác với phim thở ra, phim nằm nghiêng hai bên có thể hỗ trợ tìm bẫy khí; phim bình thường không loại trừ dị vật đường thở.
+ Biểu hiện trên phim phụ thuộc vào vị trí, hình dạng và kích thước dị vật, cũng như mức độ tắc nghẽn đường thở; không nên phân loại chỉ dựa vào kích thước dị vật.
+ Tắc nghẽn một phần hoặc kiểu van một chiều: khí vẫn vào được khi hít vào nhưng thoát ra khó khi thở ra, gây bẫy khí và tăng thể tích thùy phổi hoặc toàn bộ phổi bên tổn thương. Có thể thấy trung thất bị đẩy sang bên đối diện, đôi khi rõ hơn trên phim thì thở ra.
+ Tắc nghẽn hoàn toàn: thông khí phía xa chỗ tắc bị ngừng; theo thời gian có thể gây xẹp phổi cùng bên, kéo trung thất về bên tổn thương và làm phổi đối diện giãn bù trừ.
+ Đây là các dấu hiệu gián tiếp. Dị vật thường không cản quang và phim X-quang bình thường không loại trừ dị vật đường thở.* Độ xuyên thấu tia X
+ Thân các đốt sống ngực thấp vừa nhìn thấy xuyên qua bóng tim.
+ Nhu mô và các mạch máu phổi vùng sau tim còn đánh giá được; vòm hoành trái nhìn thấy đến cột sống.
+ Các đốt sống sau tim khó thấy; vùng sau tim và vòm hoành trái khó đánh giá, có thể tạo cảm giác tăng đậm giả hoặc che lấp tổn thương.
+ Không nên mô tả mạch máu phổi là “nổi bật hơn” chỉ do phim quá trắng, cũng không nên kết luận suy tim sung huyết hoặc xơ phổi dựa vào độ trắng của phim.
+ Các đốt sống thấy quá rõ xuyên qua bóng tim; mạch máu phổi và các tổn thương mờ nhỏ có thể kém rõ hoặc bị bỏ sót.* Tính cân đối
+ Mỏm gai các đốt sống ngực nằm gần chính giữa hai đầu trong xương đòn, cách đều hai bên.
+ Độ đậm hai phế trường có thể không đều do mô mềm chồng lấp khác nhau, nhưng bên nào trông mờ hơn tùy hướng xoay và hình thể bệnh nhân.
+ Những thay đổi biểu kiến ở rốn phổi và vòm hoành không có quy tắc cố định theo bên gần hay xa cassette; cần tránh nhầm chúng với bệnh lý thật.* Tách xương bả vai
– Việc này giúp đánh giá nhu mô phổi rõ hơn, nhất là vùng trên, dưới đòn và ngoại vi.
– Trên phim AP tại giường hoặc khi bệnh nhân không thể phối hợp, xương bả vai có thể còn chồng lên phổi; cần phân biệt bóng xương với tổn thương nhu mô.* Loại bỏ dị vật
+ Buộc gọn tóc; chỉnh quần áo để nếp gấp, khuy áo hoặc vật trang trí không chồng lên phế trường; tháo trang sức và vật kim loại ngoài cơ thể nếu an toàn.
+ Sắp xếp dây điện cực, dây dẫn và vật dụng không cần thiết ra khỏi vùng khảo sát khi có thể; không tự ý tháo thiết bị cần đánh giá hoặc việc tháo có thể gây nguy hiểm.
+ Búi tóc, nếp gấp hoặc hạt trang trí trên áo, trang sức và dây điện cực có thể tạo hình giả giống nốt mờ, đường/mảng mờ hoặc đường màng phổi.
+ Đối chiếu vị trí bất thường với bờ thành ngực và hướng đi của dây hoặc vật dụng; cân nhắc nhiễu ảnh khi hình không theo cấu trúc giải phẫu. Chỉ chụp lại nếu nhiễu ảnh làm cản trở việc trả lời câu hỏi lâm sàng.III. Giải phẫu x-quang
1. Giải phẫu thùy phổi
+ Phổi phải gồm thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Rãnh liên thùy bé ngăn thùy trên với thùy giữa; rãnh liên thùy lớn ngăn thùy dưới với hai thùy còn lại.
+ Phổi trái gồm thùy trên và thùy dưới, ngăn cách bởi rãnh liên thùy lớn. Lưỡi phổi thuộc thùy trên trái, tương ứng về vị trí với thùy giữa phải; không phải một thùy riêng.
+ Rãnh liên thùy bé chỉ có ở phổi phải trong giải phẫu thông thường; đôi khi thấy được trên phim thẳng dưới dạng đường mảnh từ rốn phổi ra thành ngực bên.
+ Rãnh liên thùy lớn ngăn thùy dưới với các thùy còn lại; trên phim nghiêng chạy từ phía sau-trên xuống trước-dưới, hướng về cơ hoành. Rãnh thường khó thấy trên phim thẳng; chỉ nhận biết được khi hình chiếu tiếp tuyến với rãnh.
+ Thùy giữa phải và lưỡi phổi nằm phía trước, áp sát bờ tim. Đám mờ ở thùy giữa có thể xóa bờ phải tim; đám mờ ở lưỡi phổi có thể xóa bờ trái tim — đây là dấu hiệu xóa bờ (silhouette sign).
+ Các thùy dưới nằm chủ yếu phía sau và dưới; tổn thương có thể tạo đám mờ sau tim hoặc xóa bờ vòm hoành cùng bên.
+ Trên phim nghiêng, thùy giữa và lưỡi phổi nằm phía trước; thùy dưới nằm chủ yếu phía sau rãnh liên thùy lớn.
+ Phim thẳng là hình chiếu hai chiều nên các thùy chồng lấp; vị trí đám mờ trên phim thẳng đơn thuần không luôn xác định được thùy tổn thương.
+ Rãnh liên thùy bình thường có thể không nhìn thấy. Khi có xẹp thùy, di lệch rãnh về phía vùng mất thể tích có thể giúp định khu.2. Phân chia trung thất
– Trung thất giữa: gồm màng ngoài tim, tim và các mạch máu lớn.
– Trung thất sau: nằm sau khí quản, phế quản chính và màng ngoài tim, trước thân các đốt sống ngực.
– Theo chiều trên–dưới, trung thất được phân thành ba tầng trên, giữa và dưới, với các mặt phẳng ngang qua bờ trên quai động mạch chủ và chỗ chia đôi khí quản.
– Phân chia giải phẫu cổ điển khác với phân chia ba khoang theo Shields: mặt phẳng ngang đi qua góc ức (giữa cán và thân xương ức) phía trước và đĩa gian đốt sống T4–T5 phía sau chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới.
– Trung thất trên nằm phía trên mặt phẳng này.
– Trung thất dưới nằm phía dưới mặt phẳng này và được chia thành ba khoang:
+ Trung thất trước: nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước màng ngoài tim.
+ Trung thất giữa: chứa màng ngoài tim, tim và các gốc mạch máu lớn.
+ Trung thất sau: nằm sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức, phía sau bởi mặt trước màng ngoài tim và các mạch máu lớn.
+ Thành phần gồm tuyến ức, mô mỡ, hạch bạch huyết và tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
+ Bệnh lý thường gặp gồm u tuyến ức, u tế bào mầm, u lympho, bướu giáp thòng và hạch di căn.
+ Giới hạn phía trước bởi bờ sau khoang trước mạch máu, phía sau bởi mặt phẳng dọc cách bờ trước thân đốt sống ngực 1 cm về phía sau.
+ Thành phần gồm tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, khí quản, phế quản chính, thực quản, ống ngực và hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp gồm tổn thương tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản và thực quản, hạch to, nang phế quản, nang đôi thực quản và nang màng tim.
+ Giới hạn phía trước bởi mặt phẳng dọc cách bờ trước thân đốt sống ngực 1 cm về phía sau, phía sau bởi thành ngực sau.
+ Thành phần gồm cột sống ngực và mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp gồm u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng hoặc chấn thương cột sống và tạo máu ngoài tủy.
+ Là đường mờ dọc bờ phải khí quản, hình thành tại mặt tiếp xúc giữa phổi phải thông khí với thành khí quản và mô mềm trung thất.
+ Trên phim ngực thẳng, dải bình thường thường rộng không quá 4 mm; dải cạnh khí quản trái thường không thấy rõ vì bờ trái khí quản tiếp giáp các mạch máu lớn.
+ Dày trên 4 mm, bờ phồng hoặc không đều, di lệch hay bị xóa có thể gợi ý hạch cạnh khí quản, bệnh lý tuyến giáp, dày hoặc tràn dịch màng phổi, tổn thương thành khí quản, khối u hay tụ máu trung thất.
+ Là đường mờ tạo bởi mặt tiếp xúc giữa phổi và màng phổi với mô mềm cạnh cột sống và mỡ trung thất sau. Đường bên trái thường dễ nhận biết hơn, chạy dọc cạnh thân đốt sống từ vùng quai động mạch chủ đến cơ hoành; đường bên phải thường ngắn và ít thấy hơn.
– Dày, phồng hoặc di lệch đường cạnh cột sống:
+ Có thể gợi ý bất thường trung thất sau hoặc cạnh cột sống, như áp-xe, tụ máu, hạch hoặc khối u. Các nguyên nhân khác gồm gai xương, thay đổi mô mỡ trung thất và bệnh lý động mạch chủ xuống.
+ Đối chiếu với các tư thế chụp khác và hình ảnh trước đó; cân nhắc CT khi cần xác định vị trí hoặc bản chất tổn thương.
+ Trên phim thẳng, đường này biểu hiện mặt tiếp giáp giữa thùy dưới phổi phải với trung thất, bên dưới quai tĩnh mạch đơn. Ngách tĩnh mạch đơn–thực quản nằm sau tim, trước cột sống và bên phải thực quản.
+ Di lệch, lồi bất thường hoặc mất liên tục có thể gợi ý biến đổi ở trung thất giữa hoặc sau. Nguyên nhân có thể gồm thoát vị khe thực quản, bệnh lý thực quản, giãn nhĩ trái, hạch dưới carina và nang phế quản.
+ Là vùng trung thất nằm dưới quai động mạch chủ và trên động mạch phổi trái; trên phim ngực thẳng, vùng này được nhận biết như chỗ lõm ở bờ trung thất trái giữa quai động mạch chủ và động mạch phổi trái. Các giới hạn giải phẫu không nhất thiết đều thấy riêng biệt trên phim X-quang.
+ Giới hạn giải phẫu: phía trên là mặt dưới quai động mạch chủ; phía dưới là bờ trên động mạch phổi trái; phía trước là thành sau động mạch chủ lên; phía sau là thành trước động mạch chủ xuống; phía ngoài là phổi trái.
+ Bờ ngoài bình thường thường lõm; đôi khi gần thẳng, nhất là khi ổn định so với phim trước. Bờ phồng lồi hoặc mất lõm có thể gợi ý hạch to hay khối bất thường tại cửa sổ chủ–phổi.
+ Là đường tiếp giáp giữa phổi trái chứa khí với động mạch chủ ngực, chủ yếu dọc bờ động mạch chủ xuống; thường được đánh giá trên phim ngực thẳng.
+ Di lệch hoặc biến đổi đường viền có thể gặp khi động mạch chủ dài, ngoằn ngoèo hoặc giãn/phình. Bất thường cũng có thể liên quan đến bóc tách hay vỡ động mạch chủ, nhưng hình ảnh X-quang đơn thuần không xác định được nguyên nhân.
+ Nếu nghi ngờ bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ trên lâm sàng, cần khảo sát phù hợp bằng hình ảnh mạch máu; không kết luận chẩn đoán chỉ từ sự di lệch của đường này.
+ Được tạo bởi hai phổi áp sát nhau phía trước trung thất; tại mặt tiếp xúc có bốn lá màng phổi, kèm mô mỡ trung thất ở giữa.
+ Trên phim ngực thẳng, khi hiện rõ, thường là đường mảnh chếch xuống về bên trái, từ dưới xương đòn hướng đến ngang mức tim. Đường có thể không thấy trên phim bình thường.
+ Dày hoặc di lệch có thể gợi ý bất thường trung thất trước, như khối tuyến ức, hạch hoặc bướu giáp sau xương ức; thể tích phổi tăng hoặc giảm cũng có thể làm thay đổi vị trí đường.
+ Được tạo bởi hai phổi áp sát nhau phía sau trung thất; mặt tiếp xúc gồm bốn lá màng phổi và mô mỡ trung thất sau, nằm phía sau thực quản và phía trước cột sống ngực.
+ Trên phim ngực thẳng, khi thấy, đường thường nằm phía trên xương đòn, chiếu qua vùng giữa khí quản và đi xuống; có thể thẳng hoặc hơi lồi sang trái. Đường có thể không hiện rõ trên phim bình thường.
+ Dày, biến dạng hoặc di lệch có thể gợi ý bất thường trung thất sau, như tổn thương thực quản, hạch, bệnh lý động mạch chủ hoặc u thần kinh; thay đổi thể tích phổi cũng có thể làm thay đổi vị trí đường.IV. Tiếp cận hệ thống
+ B (Bones – xương): Rà soát xương đòn, xương sườn, đốt sống, khớp và mô mềm thành ngực; tìm gãy xương, tổn thương xương hoặc bất thường mô mềm.
+ C (Cardiac silhouette and mediastinum – bóng tim và trung thất): Đánh giá kích thước, bờ tim, độ rộng và đường viền trung thất.
+ D (Diaphragm – cơ hoành): So sánh độ cao và đường viền hai vòm hoành; kiểm tra góc sườn hoành và khí bất thường dưới cơ hoành.
+ E (Effusions and pleura – tràn dịch và màng phổi): Tìm tràn dịch, tràn khí, dày hoặc vôi hóa màng phổi.
+ F (Fields – phế trường): Đánh giá thể tích phổi, độ sáng, các đám mờ, nốt hoặc khối, phân bố mạch máu và tính đối xứng hai bên.
+ G (Gastric bubble – bóng hơi dạ dày): Xác định vị trí bóng hơi dạ dày và tìm bất thường ở vùng bụng trên, gồm khí tự do dưới cơ hoành.
+ H (Hila – rốn phổi): So sánh kích thước, đậm độ và đường viền hai rốn phổi; lưu ý bất đối xứng hoặc rộng rốn phổi.
+ Rà soát thiết bị y tế và đường ống xuyên suốt quá trình đọc, vì các mục này không được bao quát nhất quán trong mọi biến thể của bảng kiểm ABCDEFGH.1. Đường thở
+ Trên phim ngực thẳng, khí quản thường nằm gần đường giữa. Có thể hơi lệch sang phải ở vùng quai động mạch chủ.
+ Quan sát khẩu kính và lòng khí quản, tìm dấu hẹp, chèn ép hoặc di lệch. Lệch về phía tổn thương có thể đi kèm giảm thể tích phổi; đẩy sang phía đối diện có thể do khối choán chỗ.
+ Tại carina, khí quản chia thành phế quản gốc phải và trái. Carina thường ở khoảng mức T4–T5; góc giữa hai phế quản gốc thường khoảng 60–75°.
+ Kiểm tra độ thông thoáng và khẩu kính của hai phế quản gốc.
+ Trước hết kiểm tra tư thế và độ xoay của phim vì xoay có thể làm khí quản trông như bị lệch. Lệch nhẹ sang phải ở vùng quai động mạch chủ có thể là biến thể bình thường.
+ Nếu lệch thật sự, khối choán chỗ có thể đẩy khí quản ra xa; giảm thể tích phổi có thể kéo khí quản về phía bên tổn thương.
+ Theo dõi đường đi và độ thông thoáng; hẹp hoặc cắt cụt đột ngột có thể gợi ý tắc nghẽn trong lòng hay chèn ép.
+ Tìm dị vật cản quang nếu thấy được. Nhiều dị vật, đặc biệt dị vật hữu cơ, không cản quang; có thể chỉ thấy dấu gián tiếp như bẫy khí/tăng sáng một bên, xẹp phổi hoặc đông đặc. Phim X-quang bình thường không loại trừ dị vật đường thở khi lâm sàng vẫn nghi ngờ.
+ Nếu đủ cản quang, dị vật có thể thấy trực tiếp trong lòng phế quản; đối chiếu phim thẳng và nghiêng khi có để định khu, tránh nhầm với vật cản quang chồng hình từ ngoài lồng ngực.
+ Không thấy dị vật trực tiếp không loại trừ dị vật đường thở; nhiều dị vật, nhất là dị vật hữu cơ, không cản quang.
+ Có thể chỉ biểu hiện gián tiếp. Tắc nghẽn một phần kiểu van một chiều có thể gây bẫy khí và tăng sáng/giãn phồng phổi ở phía tổn thương; tắc nghẽn hoàn toàn có thể làm giảm thông khí và gây xẹp phổi phía xa. Cũng có thể xuất hiện đông đặc do viêm phổi sau tắc nghẽn.
+ Các dấu hiệu này có thể không xuất hiện; phim X-quang bình thường không loại trừ dị vật nếu vẫn có nghi ngờ lâm sàng.
+ Góc được tạo bởi hai phế quản gốc tại chỗ phân đôi của khí quản. Góc carina thay đổi giữa các cá thể; nhiều tài liệu mô tả khoảng thường gặp là 60–75°, nên không nên dùng “<70°” làm giới hạn bình thường tuyệt đối.
+ Góc mở rộng có thể liên quan đến giãn nhĩ trái hoặc hạch dưới carina. Đây là dấu hiệu không đặc hiệu; nên đối chiếu phim cũ và đánh giá cùng các dấu hiệu khác.
+ Thường gặp như biến đổi liên quan tuổi ở người cao tuổi và có thể là phát hiện tình cờ; không tự xem là bệnh lý nếu không kèm dày thành khu trú, nốt bất thường, hẹp lòng đường thở hoặc triệu chứng.
+ Nếu vôi hóa dạng nốt, không đều hoặc đi kèm dày thành/hẹp lòng, cần cân nhắc các nguyên nhân bệnh lý như bệnh lý sụn-khí-phế quản dạng xương, amyloidosis hoặc viêm sụn tái phát; đối chiếu lâm sàng và cân nhắc CT khi cần.2. Xương
– Tìm dấu hiệu gãy như gián đoạn hoặc biến dạng vỏ xương, bậc thềm, đường thấu quang và di lệch; khảo sát kỹ xương sườn và các vùng bị chồng lấp.
+ Gãy xương sườn không di lệch hoặc kín đáo có thể không thấy trên phim ngực thường quy.
– Nhận diện biến thể hoặc bất thường bẩm sinh như xương sườn cổ, xương sườn chẻ đôi hoặc dính và dị dạng đốt sống; phân biệt với đường gãy hay tổn thương xương.
– Tìm bất thường mật độ và cấu trúc xương, gồm giảm đậm độ lan tỏa, tổn thương đặc xương hoặc tiêu xương; chú ý phá hủy vỏ xương và phản ứng màng xương nếu có.
+ Hẹp eo động mạch chủ gây phát triển tuần hoàn bàng hệ qua các động mạch gian sườn; các động mạch này giãn, tạo khuyết ở bờ dưới các xương sườn sau, thường hai bên và chủ yếu từ xương sườn 3–8.
+ Dấu hiệu có thể chưa rõ ở trẻ nhỏ khi tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển.3. Tim
– Dextrocardia: Tim nằm chủ yếu ở nửa phải lồng ngực, mỏm tim hướng phải. Khi phát hiện, đánh giá thêm vị thế các tạng (situs) và dị tật tim phối hợp.
– Mesocardia: Tim nằm giữa lồng ngực, mỏm tim hướng về đường giữa, thường chếch xuống dưới.
– Dextroposition: Tim lệch sang phải nhưng mỏm tim vẫn hướng trái, thường do nguyên nhân ngoài tim; phân biệt với dextrocardia.
– Ở người lớn, CTR < 0,5 thường được xem là bình thường trên phim PA đạt chuẩn; trị số > 0,5 gợi ý bóng tim to nhưng không tự xác định nguyên nhân.
– Ở trẻ em, giới hạn thay đổi theo tuổi; trẻ sơ sinh và nhũ nhi có thể có CTR lớn hơn 0,5, thường đến khoảng 0,6. Không áp dụng cứng nhắc một ngưỡng cho mọi lứa tuổi.
– Phim AP, tư thế nằm, xoay hoặc hít vào kém có thể làm CTR tăng giả; cần thận trọng khi diễn giải, nhất là ở trẻ nhỏ.
+ Ở trẻ nhỏ, bóng tuyến ức chồng lên bờ tim có thể gây khó xác định đường viền tim và giả hình ảnh tim to.
+ Phim AP làm bóng tim phóng đại; mức phóng đại thay đổi theo kỹ thuật, không cố định 10%. Không áp ngưỡng đo trên phim PA để diễn giải phim AP.
+ Giãn thất trái có thể làm mỏm tim lệch xuống dưới và ra ngoài; cần xác định bờ trái xa nhất của toàn bộ bóng tim để đo đường kính ngang lớn nhất, không lấy mỏm tim làm mốc cố định.
+ Các buồng tim không hiện tách biệt hoàn toàn; đánh giá gián tiếp qua những đoạn tạo nên bờ bóng tim. Bờ phải chủ yếu do tĩnh mạch chủ trên ở trên và tâm nhĩ phải ở dưới; bờ trái từ trên xuống gồm cung động mạch chủ, đoạn động mạch phổi, tiểu nhĩ trái và tâm thất trái.
+ Tâm nhĩ trái (left atrium): nằm sau nhất và nhận máu từ các tĩnh mạch phổi. Tiểu nhĩ trái (left atrial appendage) nằm dưới đoạn động mạch phổi trái, đôi khi tạo một đoạn lồi nhỏ trên bờ tim trái; khi giãn, đoạn lồi rõ hơn. Giãn nhĩ trái có thể gây dấu hai bờ phải và làm rộng góc carina; trên phim nghiêng có thể làm lồi bờ tim sau-trên.
+ Tâm nhĩ phải (right atrium): nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới, tạo phần lớn bờ tim phải dưới. Giãn nhĩ phải làm lồi bờ tim phải dưới.
+ Tâm thất trái (left ventricle): nằm bên trái và phía sau tâm thất phải, tạo phần lớn bờ tim trái dưới. Giãn thất trái làm lồi bờ tim trái dưới, kéo mỏm tim xuống dưới và sang trái; trên phim nghiêng có thể làm lồi bờ tim sau-dưới.
+ Tâm thất phải (right ventricle): nằm trước nhất, áp sát mặt sau xương ức. Giãn thất phải làm hẹp hoặc xóa khoang sáng sau xương ức trên phim nghiêng; khi giãn nhiều, có thể làm tròn bờ tim trái và nâng mỏm tim trên phim PA, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu.
+ Tâm nhĩ trái (left atrium): tạo phần trên của bờ tim sau; giãn nhĩ trái làm lồi bờ sau-trên.
+ Tâm thất trái (left ventricle): tạo phần dưới của bờ tim sau; giãn thất trái làm lồi bờ sau-dưới và có thể lấn vào khoảng sáng sau tim.
+ Tâm thất phải (right ventricle): nằm phía trước, ngay sau xương ức; giãn thất phải làm hẹp hoặc xóa khoang sáng sau xương ức.
– Tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium): Khí tạo dải sáng viền quanh bóng tim, thường không vượt lên trên gốc các mạch máu lớn. Phân biệt với tràn khí trung thất, có thể lan dọc các cấu trúc trung thất và vượt lên trên; cân nhắc CT nếu khó xác định.
– Vôi hóa màng ngoài tim: Có thể thấy các dải vôi hóa cong theo đường viền màng tim. Gợi ý tổn thương mạn tính và có thể đi kèm viêm màng ngoài tim co thắt, nhưng vôi hóa đơn thuần không xác lập chẩn đoán co thắt.
– Quai động mạch chủ nổi hoặc giãn: Có thể liên quan đến quai động mạch chủ kéo dài, xoắn do tuổi hoặc xơ vữa. Hẹp van động mạch chủ có thể gây giãn sau hẹp ở đoạn lên; cần phân biệt với phình động mạch chủ. Tăng lưu lượng phổi thường làm nổi thân động mạch phổi và tăng đậm mạch phổi, không phải nguyên nhân mặc định của quai động mạch chủ lồi.
– Quai động mạch chủ nhỏ hoặc thiểu sản: Có thể gặp trong hội chứng thiểu sản tim trái hoặc tắc nghẽn nặng đường ra thất trái; không quy cho thông liên nhĩ hay thông liên thất đơn thuần.
– Phình động mạch chủ: Có thể gây giãn khu trú đường viền hoặc rộng trung thất; X-quang chỉ gợi ý, cần chụp mạch CT để xác định khi nghi ngờ.
– Hẹp eo động mạch chủ: Có thể tạo dấu hiệu số 3 do hẹp eo kèm giãn trước và sau chỗ hẹp; dấu hiệu này không hiện diện trong mọi trường hợp.
+ Nếu đoạn thân động mạch phổi lồi vượt ra ngoài đường về phía trái, gợi ý tăng áp lực hoặc tăng lưu lượng tuần hoàn phổi; dấu hiệu này không phân biệt được hai cơ chế và không tự xác lập chẩn đoán.
+ Nếu đoạn thân động mạch phổi nằm phía trong đường quá 15 mm, có thể do thân động mạch phổi nhỏ/thiểu sản hoặc đường tham chiếu bị đẩy ra ngoài bởi cung động mạch chủ hay thất trái lớn.
+ Trên phim PA tư thế đứng, mạch máu vùng đáy phổi thường lớn và rõ hơn vùng đỉnh do tác động của trọng lực. Ở tư thế nằm, sự khác biệt này giảm; không áp dụng quy tắc chia phổi thành ba phần bằng nhau như một ngưỡng cố định.
+ Từ rốn phổi ra ngoại vi, mạch máu phổi phân nhánh và nhỏ dần; phân bố hai bên tương đối đối xứng.
+ Trên phim PA tư thế đứng, hít vào đủ, áp lực tĩnh mạch phổi tăng gây tái phân bố mạch máu lên vùng đỉnh phổi (cephalization): mạch vùng thùy trên trở nên lớn tương đương hoặc lớn hơn mạch vùng đáy.
+ Ở tư thế nằm, mạch vùng đỉnh và đáy có thể có kích thước tương đương bình thường; không kết luận tái phân bố chỉ dựa vào phim nằm. Khi áp lực tăng thêm, có thể xuất hiện phù mô kẽ như đường Kerley B, dày quanh phế quản, rồi phù phế nang.
+ Thường do bệnh tim trái như hẹp van hai lá hoặc suy thất trái.
+ Hình ảnh điển hình không phải sự tái phân bố dòng máu từ trung tâm ra ngoại vi, mà là giãn các động mạch phổi trung tâm kèm thưa và nhỏ dần các mạch ngoại vi (peripheral pruning).
+ Trên phim PA, giãn thân và các nhánh động mạch phổi trung tâm làm lồi cung động mạch phổi ở bờ tim trái; giai đoạn tiến triển có thể kèm giãn các buồng tim phải.
+ Trên MDCT, đường kính thân động mạch phổi > 29 mm ở nam hoặc > 27 mm ở nữ gợi ý tăng áp phổi; trị số này không đủ để chẩn đoán và kích thước bình thường không loại trừ bệnh.
+ Thường do luồng thông trái–phải như thông liên nhĩ, thông liên thất hoặc còn ống động mạch. Trên phim PA, các mạch phổi hai bên tăng số lượng và khẩu kính, thấy rõ từ rốn phổi ra ngoại vi; đoạn thân động mạch phổi có thể lồi.
+ Không dùng tỷ số khẩu kính mạch vùng đỉnh/đáy 1:1 như ngưỡng cố định; phân bố còn phụ thuộc tư thế chụp.
+ Mạch máu phổi giảm số lượng và khẩu kính từ rốn phổi ra ngoại vi; nếu giảm lan tỏa, hai phế trường có thể tăng sáng.
+ Thân hoặc nhánh động mạch phổi có thể nhỏ, thiểu sản hoặc không hiện rõ. Đoạn động mạch phổi trên bờ tim trái có thể lõm; trong hẹp van động mạch phổi, đôi khi có lồi khu trú do giãn sau hẹp dù mạch ngoại vi giảm.
+ Thường gặp trong các bệnh tim bẩm sinh gây tắc nghẽn đường ra thất phải hoặc luồng thông phải–trái, như tứ chứng Fallot, hẹp hoặc teo van động mạch phổi. Thuyên tắc động mạch phổi có thể gây giảm tưới máu khu trú.4. Cơ hoành
– Vòm hoành nâng cao bất thường: Nếu vòm trái cao hơn phải hoặc chênh lệch rõ, đặc biệt trên 3 cm, cần kiểm tra tư thế xoay và mức hít vào, rồi so sánh với phim cũ nếu có. Tìm nguyên nhân như giảm thể tích/xẹp phổi, liệt thần kinh hoành, vòm hoành bất thường hoặc bệnh lý dưới hoành.
+ Giảm thể tích phổi cùng bên, như xẹp phổi, sau cắt phổi/cắt thùy phổi, bất sản hoặc thiểu sản phổi.
+ Tràn dịch màng phổi dưới phổi có thể giả hình ảnh vòm hoành cao; đây là “vòm hoành giả”, không phải vòm hoành thật sự nâng lên.
– Dấu hiệu cơ hoành liên tục (continuous diaphragm sign): Khí trung thất hoặc khí màng tim có thể làm hiện rõ phần giữa vòm hoành dưới bóng tim. Khí tự do ổ bụng thường tạo liềm sáng ngay dưới vòm hoành; đây là dấu hiệu khác.
– Trên phim nằm, tràn khí màng phổi có thể gây dấu hiệu góc sườn-hoành sâu (deep sulcus sign) và dấu hiệu vòm hoành đôi (double diaphragm sign).5. Thiết bị y tế
+ Dùng để dẫn lưu khí hoặc dịch trong khoang màng phổi, như tràn khí, tràn dịch hoặc tràn máu.
+ Đầu ống và các lỗ bên phải nằm trong khoang màng phổi; ống không bị gập, cuộn hoặc nằm trong nhu mô phổi hay mô mềm thành ngực. Vị trí trong rãnh liên thùy có thể làm giảm hiệu quả dẫn lưu, nhất là khi dẫn lưu dịch.
+ Hướng đầu ống thường lên phía trên khi dẫn lưu khí, về phần thấp của khoang màng phổi khi dẫn lưu dịch; đánh giá theo mục đích đặt và hiệu quả dẫn lưu.
+ Hai loại thường gặp có vỏ silicone, bên trong chứa dung dịch muối sinh lý hoặc gel silicone.
+ Trên X-quang ngực, ghi nhận vị trí, hình dạng và biến dạng đường bờ hoặc vôi hóa bao nếu thấy. X-quang ngực thường quy không đánh giá tin cậy tình trạng vỡ túi.
+ Có thể là hệ thống tạm thời hoặc cấy ghép lâu dài. Hệ thống cấy ghép gồm loại một buồng (điện cực nhĩ phải hoặc thất phải), hai buồng (nhĩ phải và thất phải) hoặc tái đồng bộ tim ba buồng (CRT, thường có thêm điện cực thất trái đi qua xoang vành).
+ Trên X-quang, đánh giá vị trí bộ phát, đường đi và đầu điện cực; tìm dấu gập, đứt hoặc di lệch.6. Phế trường
+ Tăng sáng khu trú: kén/bóng khí hoặc tràn khí màng phổi; khi nghi tràn khí, tìm đường màng phổi tạng và sự mất mạch phổi ngoại vi.
+ Tăng sáng lan tỏa: thường gặp trong khí phế thũng/tăng căng phổi.
+ Tổn thương dạng hang: áp-xe có thể có mức khí-dịch; u nấm có thể biểu hiện thành khối trong hang, viền quanh bởi liềm khí.
+ Giãn phế quản có thể tạo hình vòng hoặc đường ray, nhưng dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu.7. Dạ dày
– Thoát vị khe hoành: Thường gặp; có thể biểu hiện bằng đám mờ sau tim/trung thất sau dưới, đôi khi có mức khí-dịch. Khi phần lớn dạ dày thoát lên lồng ngực, có thể kèm xoắn dạ dày và xuất hiện hai mức khí-dịch.8. Rốn phổi
– Động mạch phổi trái đi vòng lên trên phế quản gốc trái; động mạch phổi phải đi phía trước phế quản gốc phải. Vì vậy, rốn phổi trái thường cao hơn rốn phổi phải, nhưng có biến thiên bình thường.
– Đánh giá kích thước, đậm độ, vị trí, tính đối xứng và đường bờ. Rốn phổi to hoặc đậm bất thường, bờ lồi hay bất đối xứng có thể do giãn mạch, hạch to hoặc khối vùng rốn phổi; cần phân biệt với hình ảnh mạch máu bình thường và khảo sát thêm khi cần.
– Nguyên nhân có thể gồm khối tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma hoặc hạch trung thất. Phình/giả phình mạch cũng có thể tạo hình ảnh khối và cần được phân biệt bằng khảo sát phù hợp.
– Nếu các nhánh động mạch phổi hội tụ vào và liên tục với bờ ngoài của bóng mờ, bóng mờ nhiều khả năng là động mạch phổi giãn. Có thể gặp trong tăng áp động mạch phổi hoặc phình/giả phình động mạch phổi.
– Nếu các mạch máu đi xuyên qua bóng mờ hoặc hội tụ phía sau khối, nghĩ nhiều hơn đến khối/hạch riêng biệt.
– Nếu bờ ngoài động mạch phổi nằm sâu hơn bờ ngoài khối trên 1 cm, điều đó gợi ý khối tách biệt với mạch máu, không ủng hộ nguồn gốc động mạch phổi giãn.
– Rốn phổi có thể to hoặc đậm bất thường một bên hay hai bên. Nguyên nhân gồm giãn mạch phổi, hạch to hoặc khối u tại rốn phổi. Khối ở trung thất hoặc nhu mô phổi phía trước/sau rốn cũng có thể chiếu chồng lên vùng này.9. Mô mềm
– Dị vật/vật kim loại: Xác định có thể nằm ngoài cơ thể hay trong thành ngực; vật chồng hình có thể giả tổn thương trong lồng ngực.
– Vôi hóa mô mềm: Có thể gặp ở mạch máu hoặc hạch.
– Tràn khí dưới da: Tìm các dải sáng bất thường trong mô mềm.10. Màng phổi
+ Dấu hiệu ngoài màng phổi (extrapleural sign): Khối sát thành ngực thường tạo góc tù với thành ngực; bờ khối thuôn dần về phía thành ngực và có thể đè đẩy nhu mô phổi vào trong.
+ Dấu hiệu bờ không hoàn chỉnh (incomplete border sign): Bờ trong tiếp giáp với phổi thường rõ, trong khi một phần bờ ngoài hòa vào thành ngực nên không thấy rõ.
+ Tổn thương ngoài lá thành, thuộc thành ngực: Có thể tạo khối khu trú với góc tù với thành ngực; đôi khi kèm biến đổi hoặc phá hủy xương sườn.
+ Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi: Thường tạo góc nhọn với thành ngực; bờ có thể nhẵn hoặc tua gai không đều.
+ Trên phim thẳng PA tư thế đứng, góc sườn-hoành ngoài thường tù khi lượng dịch khoảng trên 200 mL; trên phim nghiêng, có thể thấy tù góc sườn-hoành sau với lượng dịch khoảng trên 50 mL.
+ Hình ảnh tùy lượng dịch và tư thế chụp. Dịch tự do thường làm tù góc sườn-hoành, tạo đường cong meniscus; lượng lớn có thể làm mờ vòm hoành và toàn bộ một bên phế trường. Dịch khu trú có thể tạo đám mờ hình thấu kính hoặc nằm trong rãnh liên thùy.11. Trung thất
+ Tuyến ức hiện diện từ khi sinh và tương đối lớn so với lồng ngực ở trẻ nhỏ. Tuyến thoái triển dần, rõ hơn sau dậy thì; mô tuyến ức có thể còn tồn tại ở người trưởng thành.
+ Dấu hiệu cánh buồm (sail sign) là bóng tuyến ức có bờ tam giác, thường thấy rõ ở thùy phải với một bờ thẳng chếch như cánh buồm trên phim X-quang ngực thẳng; đôi khi thấy ở cả hai bên.
+ Dấu hiệu gợn sóng (wave sign) là bờ tuyến ức lượn nhẹ do tuyến ức mềm ôm theo các sụn sườn trước.
+ Ở trẻ nhỏ, các dấu hiệu này cùng hình thái phù hợp lứa tuổi và không có hiệu ứng khối đáng kể ủng hộ mô tuyến ức bình thường; riêng chúng không đủ để khẳng định bóng mờ là tuyến ức nếu hình ảnh hoặc bối cảnh lâm sàng không điển hình.
+ Phì đại tuyến ức hồi ứng (thymic rebound hyperplasia) có thể xuất hiện sau hóa trị, khi ngừng corticosteroid hoặc trong giai đoạn hồi phục sau điều trị. Tuyến ức thường vẫn giữ hình dạng và bờ mềm, không gây hiệu ứng khối rõ; tiền sử điều trị và phim cũ giúp phân biệt với tổn thương mới.
+ Dấu hiệu cánh buồm Spinnaker (Spinnaker-sail sign), còn gọi là dấu hiệu cánh thiên thần (Angel wing sign), gợi ý tràn khí trung thất: khí làm một hoặc hai thùy tuyến ức được nâng và đẩy lệch ra ngoài, tách khỏi bóng tim. Dải khí quanh tuyến ức giúp phân biệt với dấu hiệu cánh buồm bình thường.
+ Các khối ở trung thất trước cần phân biệt gồm u lympho (lymphoma), u tế bào mầm (germ cell tumor), u tuyến ức (thymoma; hiếm ở trẻ em) và nang tuyến ức (thymic cyst; thường lành tính). Khối khu trú, bờ múi hoặc hiệu ứng đè đẩy đường thở và mạch máu đáng kể làm tăng nghi ngờ tổn thương dạng khối; hình ảnh X-quang không xác định được độ cứng hay bản chất mô học. Khi hình ảnh không điển hình, cần đánh giá thêm bằng phương tiện phù hợp như siêu âm hoặc MRI.
+ Bóng tuyến ức bình thường có thể thay đổi hình thái theo thì hô hấp: thường rộng hơn khi thở ra, hẹp và kéo dài hơn khi hít vào.
+ Sự biến đổi này phù hợp với tính mềm dẻo của tuyến ức và là đặc điểm hỗ trợ nhận diện; không đủ để khẳng định tổn thương lành tính hoặc loại trừ khối u nếu xét riêng lẻ.
+ Cần đối chiếu tuổi, vị trí, đường bờ và hiệu ứng khối; nếu hình ảnh không điển hình, cân nhắc khảo sát thêm bằng phương tiện phù hợp.
+ Bờ khối tiếp giáp với phổi thông khí thường rõ; bờ phía trong có thể hòa vào trung thất hoặc làm mất đường trung thất kế cận.
+ Khối thường tạo góc tù với nhu mô phổi.
+ Có thể làm rộng trung thất hoặc gây lồi khu trú đường viền trung thất.
+ Có thể đẩy lệch hoặc làm biến dạng các đường trung thất.12. Cạm bẫy
+ Đỉnh phổi hai bên, đặc biệt dưới xương đòn.
+ Hai rốn phổi và vùng phổi ngoại vi sát thành ngực.
+ Vùng sau tim, dưới vòm hoành và các góc sườn-hoành.
+ Trung thất trên và trung thất sau.
+ Trên phim nghiêng: khoảng sáng sau xương ức, vùng sau tim và đáy phổi.
– Sau khi phát hiện một bất thường, tiếp tục rà toàn bộ phim để tìm tổn thương phối hợp; không dừng tìm kiếm ở phát hiện đầu tiên.
Tài liệu tham khảo
* How to read a normal chest x ray: a step by step approach: want to learn more about it? – Nadia Solomon
* Radiographic Techniques, Contrast, and Noise in X-Ray Imaging – Walter Huda, R. Brad Abrahams
* Top 30 Signs in Chest X-Ray – C. Maneesh Ramki, M. Farook, F. Abubacker Sulaiman
* Chest Radiograph Interpretation: A Flipped Classroom Approach – Christopher King, MD, Joseph Sweigart, MD, Nicole Restauri, MD, Nichole Zehnder, MD
* Chest Radiograph – William Krantz, MD
* Chest X-Ray Tutorials – Doug Ellinger, MD; Kevin Kavanaugh, MD; Gary Ferenchick, MD
* Basic Interpretation – Robin Smithuis and Otto van Delden
* Chest X-Ray Made Easy – Corne, Jonathan and Maruti Kumaran
* Fundamentals of Diagnostic Radiology – Brant, William E and Clyde Helms
* Pediatric Chest X-rays – Liam du Preez
* Radiology Fundamentals – Jennifer Kissane Janet, A. Neutze Harjit Singh
* Chest X-Ray For Students: How to Interpret and Present Methodically – Medicine & Pharmacy
* Lines and Stripes: Where Did They Go? —From Conventional Radiography to CT – Jerry M. Gibbs, Chitra A. Chandrasekhar, Emma C. Ferguson, Sandra A. A. Oldham
* A Diagnostic Approach to Mediastinal Abnormalities – Camilla R. Whitten, Sameer Khan, Graham J. Munneke, Sisa Grubnic
* Mediastinal lines, stripes and interfaces on PA chest radiograph with CT correlations – N. Bystrická, H. Poláková, J. Sykora; Bratislava/SK
* Cardiac silhouette findings and mediastinal lines and stripes: X-ray and computed tomography correlation – R. Marano, G. Savino, C. Liguori, A. Meduri, L. Natale, L. Bonomo; Rome/IT
* Mediastinal interfaces and lines revisited: Illustration with multi-detector row helical CT data using variable rendering techniques – D.-H. Yang, J. B. S. Seo, K. H. H. Do, J. K. J. M. Lee, K.-S. S. Song, T.-H. Lim; Seoul/KP
* A schematic approach to mediastinal masses – F. D’alessandro, M. Mereu, M. Verdecchia
* Normal lines and stripes on chest radiograph – P. T. R. Marques, P. Joao; Lisboa/PT
* What the radiologist should know about mediastinum: from anatomy to imaging – L. Mazzamurro, M. Mereu, S. Conte
* Playing Hide and Seek: Review and Hidden Areas on Chest X-ray for the Trainee – R. Tilney, G. Galea, A. Mizzi
* Chest X-Ray: the essentials – J. J. Delgado Moraleda, A. ALEGRE DELGADO, R. M. Piqueras Olmeda
* Đọc phim X quang ngực – Lê Văn Phước
* Hướng dẫn đọc X quang ngực – Lê Trọng Nhân
* Thực hành X quang ngực – Nguyễn Văn Thành
* Playing Hide and Seek: Review and Hidden Areas on Chest X-ray for the Trainee – R. Tilney
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 15/10/2023
bài viết hay quá em cảm ơn thầy cô ạ
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 10/10/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 4/10/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 10/7/2023